前列腺癌的内分泌治疗..doc

前列腺癌的内分泌治疗 一．概 论 前列腺癌的内分泌治疗是前列腺癌治疗的重要手段之一，被推荐为晚期前列腺癌的一线治疗方法。它适用于进展期前列腺癌，进展期前列腺癌占临床前列腺癌诊断的85~97%，内分泌治疗能明显延长病人肿瘤的无进展期，存活期及总生存期。病人有效地缓解肿瘤所致的症状。 前列腺癌的病人是否接受了内分泌治疗，对病人的3年生存期有明显的影响。内分泌治疗适用于局部进展和转移性前列腺癌，即C期和D期，相当于TNM分期的T3、N0~3和M1期，还用于根治性手术和放疗前后的辅助治疗。 二．内分泌治疗的机制 前列腺癌的发病机制至今不完全明确，尤其是细胞因子，生长因子的作用更是不清楚。 ????? 目前较明显的学说表明：86~98％的前列腺癌是一个激素依赖性的肿瘤，主要与雄性激素－睾酮的刺激有关。 95%的睾酮由睾丸Leydig细胞产生，下丘脑产生黄体生成激素（LHRH）作用于垂体前叶而分泌黄体生成素（LH），在LH的刺激下睾丸Leydig细胞产生睾酮。前列腺内分泌环境依赖于下丘脑-垂体-睾丸轴。?? 5%的睾酮由肾上腺皮质的束状带和网状带在垂体产生的促肾上腺皮质激素（ACTH）的刺激下产生。 ????? 65岁以上男性，60%的雄性激素来源于睾丸，40%来源于肾上腺。 三．雄激素的阻断途径 手术去势。 药物去势。 在靶细胞水平阻断雄激素。 5α-还原酶抑制。 抗肾上腺分泌药物。 雄激素全阻断（MAB）。 四．内分泌治疗预期结果 完全缓解：肿瘤消失，所有相关肿瘤标记均正常。 部分缓解：原有肿瘤减少50%，无转移灶，淋巴结不可触及或影像学只是偶然发现。 治疗前、后PSA的最低水平，以及达到最低水平的时间是评估内分泌治疗是否有效的指标，但不能判断是否有转移。 五．内分泌治疗的方法 （一）外科去势：双睾丸切除为治疗晚期前列腺癌的标准方法： a 双睾丸切除 b 双睾丸被膜下切除 c 双睾丸切除+睾丸假体植入 优点： 手术简单，可局麻下进行，价格低。 手术后病人血浆睾酮水平3-12h可达最低水平。 80%的病人前列腺体积及肿瘤可缩小，症状可缓解。 （二）药物去势 1．雌激素 乙烯雌酚（DES）：1mg，每日3次（5mg DES相当于睾丸切除）。 二磷酸乙烯雌酚：1000mg，每日1次（用于 激素非依赖性前列腺癌）。 作用机制 作用于前列腺基质，直接作用于前列腺癌细胞。通过在下丘脑水平的反馈调节，使LHRH和LH产生降低。 不良反应 小剂量DES以前列腺癌细胞无作用。 心血管毒副作用。 死亡率高，多发生在治疗后1年内。 影响酯代谢，凝血系统及体液平衡。 40%男性乳腺增生。 2．LHRH拟似物（LHRHa） 戈舍瑞林（诺雷德）：3.6mg，皮下注射， 每月1次。 作用机制 正常生理情况下，LHRH以间隔约90分钟的脉冲形式从男性的下丘脑释放，与垂体细胞膜上的LHRH受体结合，引起LH释放，LH再刺激睾丸Leydig细胞产生睾酮（T）。 诺雷德是可持续释放的LHRHa植入剂，与天然的LHRH作用类似，但其效力比天然的LHRH强100倍。 因此，单独使用诺雷德注射的早期，大部分的LHRH受体被诺雷德占领，再出现血浆中LH浓度暂时性增高，睾丸产生的睾酮也一过性增高。 随着诺雷德与LHRH受体的持续作用，垂体表面的LHRH受体消失（受体的下调作用），从而抑制垂体分泌LH，也抑制了睾丸分泌睾酮。 不良反应 开始使用LHRHa时，LH受到刺激，睾酮在2-3周内分泌增生，令病人处于“急性加剧 期”，临床症状可加重，如骨瘤加剧，骨髓贮存不足，脊髓受压，甚至偏瘫及死亡。故开始使用LHRHa前及过程中应给予抗雄性激素制剂。 （三）对靶细胞的雄激素阻断 1．抗雄激素：在靶细胞水平，通过竞争雄激素受体而达到抑制或阻断雄激素分泌的目的。 因醇类抗雄激素： 醋酸环丙孕酮（CPA）：100mg/d（美国尚未批准使用）。 醋酸甲地孕酮4mg，每日2次。 醋酸氢羟甲稀孕酮250mg，每日1次。 甲孕酮（安宫黄体酮）100mg，每日3次，口服或150mg，肌肉注射，每周一次。 醋酸氯地孕酮100mg，每日1次，三个月后50mg，每日1次。（三）对靶细胞的雄激素阻断 1．抗雄激素：在靶细胞水平，通过竞争雄激素受体而达到抑制或阻断雄激素分泌的目的。 因醇类抗雄激素： 醋酸环丙孕酮（CPA）：100mg/d