精神科病史采集和病历书写__培训课件.ppt

检验及其他检查 血常规：红细胞4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，白细胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。 尿常规：无异常??? 粪常规：黄、软、镜检无异常。 X线胸片：心、肺正常。 小结 患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，消极3周入院。病前性格内向，敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好，无明显诱发因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势，智力正常，定向力完整，自知力缺失。 初步诊断:精神分裂症 偏执型 医师签名 诊断讨论及诊疗计划 （一）诊断讨论 初步诊断： 精神分裂症 偏执型。 诊断依据 病前性格内向，敏感而多疑，有明确重型精神病家族史。发病年龄30岁，慢性起病，病程8个月，持续进展。主要表现为明确的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。知、情、意三者不协调，情感、行为受幻觉、妄想支配，无自知力。意识清晰，智力正常，躯体及神经系检查未见异常，可除外器质性精神病及精神发育不全。 鉴别诊断 偏执型精神病：其特点为持久的偏执性妄想，行为和情感反应与妄想一致，一般无幻觉及人格障碍。本病人临床特点与其不符，可除外。 抑郁症：以情感低落、联想迟缓、意志减退为主征，一般和知、情、意三者协调统一。本病人虽有消极自杀言行，主要是受幻觉、妄想支配，亦可除外此病。 （二）诊疗计划 1.按精神科监护、I级护理，防消极，防冲动。 2.氯丙嗪50mg，2/d，渐加至治疗量，必要时加用苯海索（安坦）2mg,2/d。 3.进一步查血、尿、大便常规；查肝、肾功能；查心电图及胸部X线检查、脑电图。 预后估计 患者为精神分裂症，慢性起病，病程短，未经治疗，预计近期疗效较好，但有明确家族遗传史，远期疗效欠佳。 医师签名： / 病程记录 　　1991-12-12患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，于今日入院。精神检查：仪容不整，蓬头垢面，接触被动，情感淡漠。明显的躁动，在病房内大吵大闹，说医院工作人员和其丈夫串通一起来整她，伴有明显言语性幻听，如“好呀！你们和我丈夫联合起来，把我关在医院里，好让他们胡搞，你们听，他们睡在一起，一面乱搞，一面还在骂我，死不要脸……（把耳朵用手指塞住）”。 　鉴于情感、思维、行为均有明显障碍，有明显迫害妄想及幻听，内容荒谬，脱离现实而分裂色彩明显，初步诊断精神分裂症，为控制其兴奋、躁动，给予肌注氯丙嗪50mg，半小时后安静卧床，仍不断自言自语。已嘱护理注意观察，严防逃跑及自伤行为。 　出院记录 入院情况及治疗经过：患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，消极3周入院。病前性格内向，敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好，无明显诱发因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势，智力正常，定向力完整，自知力缺失。入院后进一步查血、尿、常规正常，肝、肾功能，胸部透视，心电图均正常。诊断为精神分裂症（偏执型），给予小剂量氯丙嗪治疗，10天后加至治疗量400mg/d，一月半后精神症状逐渐好转，三月后症状基本消失，于今年2月15日减少氯丙嗪剂量为350mg/d。观察一月，目前病情稳定，意识清晰，仪容规整，接触好，注意力能集中，情感反应适切，幻听及妄想基本消失，无消极意念，自知力恢复，对出院后的生活和工作有一定打算。于1992年3月10日正式出院，共住院90天。 　　 出院诊断 精神分裂症，偏执型。 出院情况：痊愈。 　出院医嘱： 1.全休壹月，门诊随访。 2.继续服氯丙嗪，中午150mg，晚上200mg，盐酸苯海索（安坦）2mg,bid。 3.坚持服药，注意自我锻炼，逐步改变内向性格。 结束语 病史采集和病历书写是做好精神科医师的基本功，其前提是要学好精神科基础理论（症状学、精神现状检查），并在临床工作中反复训练，才能熟练掌握。 病程记录中如果有团体心理治疗应记录 患者参加心理治疗的当天，必须有相应的心理治疗记录。 必要时可在患者参加一个疗程后进行心理治疗总结。  5、自知力 缺如、有部分自知力及自知力基本完整。 精神状况检查（不合作病人） （1）一般表现 （2）言语 （3）面部表情与情感反应 （4）动作和行为 1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理情况及行为进行判断。 2）定向力：通过病人的自发