临床科室综合考核表.doc

阳曲县中医医院2016年临床科室综合考核标准 考核项目 考核内容 考核标准 医 疗 指 标 15分 平均住院日 根据“山西省二级乙等专科医院评审标准实施细则”规定的指标执行 每年根据全院平均住院日指标要求，制定考核比例，各科室按照相应比例进行考核：每延长一天扣0.5分 病床使用率 根据等级医院评审标准90% 低于标准下线0-5%（含5%）以下扣1分 低于标准下线5-10%（含10%）扣2分 低于标准下线10%（含5%）以上扣3分 单病种上报 按卫计委单病种质量管理考核及二乙医院评审标准，结合我院实际进行考核 涉及单病种上报的相关科室按照要求及时上报，查证未及时上报一次扣1分 临床路径管理 按照“二乙医院评审标准”，对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80％，入组完成率不低于70％ 未及时上报一次扣1分 查证漏报一次扣2分 手术分级 按照一、二、三、四级手术例数进行加分 一二级手术不加分，三、四级手术加2分 剖宫产率 爱婴医院相关标准，结合我院实际，剖宫产率≦32% 每高于1个百分点扣5分 纯母乳喂养率 爱婴医院相关标准，结合我院实际，纯母乳喂养率≥80% 每低于1个百分点扣5分 病例质量 20分 甲级病案率 二乙医院标准≧90％ 医务科每月按比例抽取各科室病例，根据评审结果计算甲级病案率 低于标准1％—5％扣2分 低于标准5％—10％扣5分 低于标准10％以上扣10分 不合格病例 按照病例质量评分标准执行 医务科每月按比例抽取各科室病例，根据评审结果考核（涉及医保的各类病例，按医保考核标准执行） 终末不合格病例每份扣1分；运行不合格病例每份扣1分，可扣至负分 合理用药 10分 药占比 按各科室指标执行（含医保） 每超指标1各百分点扣1分，可扣至负分 抗菌药物使用比例 住院部55﹪、门诊部不超过20﹪、急诊不超过40﹪、一类切口手术预防使用抗菌药物比例＜30﹪，一类切口手术预防使用抗菌药物品种选择合格率100﹪ 每超一个百分点，扣1分，可扣至负分 处方合格率 按《医院处方点评管理规范（实行）》的要求执行（药剂科汇总上报） 按比例抽查门诊及住院处方，一份不合格扣1分，可扣至负分 核心制度落实 20分 首诊负责制 首次接诊的医师或科室对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转诊和转科等工作负责 未按标准执行扣2分 会诊制度 严格掌握会诊、急会诊的指征；急会诊10分钟到位，抢救病人随叫随到，一般会诊24小时内完成；外出会诊、外请专家会诊必须经医务科批准并办理相关手续。 未按时到位或未按规定完成会诊记录每次扣2分 不符合急会诊指征邀请急会诊的，每例扣0.5分 会诊单填写不完整的，每例扣0.5分 私自外出会诊，每次扣0.5分，因会诊发生医疗纠纷由当事人自行承担。 私自外请专家会诊及手术，每例扣1分，因会诊发生医疗纠纷自行承担 疑难病例讨论制度 入院3天内未明确诊断及治疗效果不佳的病例，应组织全科讨论。1周内未确诊，病情严重应上报医务科组织全院讨论，同时及时书写疑难病例讨论记录。 1.未进行讨论者，每例扣0.5分 2.未及时书写记录或记录不完整者，每例扣0.5分 三级医师查房制度 副高以上医师≥2次/周，主治医师≥1次/天，住院医师为24小时负责制；住院医师每天查房≥2次，对新入院患者48小时内（病危、病重患者24小时内）必须有依稀以上医师查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划。危重患者至少每天1次、病重患者至少2天一次、对病情稳定的患者至少3天1次病程记录。新入院及手术后须连续记录3天病程（不包括术后首次记录）术后3天内要有术者或上级医师查房记录。 三级医师查房每少一次扣0.5分，三级医师未按规定书写病程记录少一次扣0.5分，三级医师查房记录有形式无质量扣0.5分 危重患者抢救制度 对危重患者的抢救应有上级医师参与并主持抢救，必要时上报科主任，重大抢救应上报医院的有关部门，并做好告知及按时书写抢救记录 抢救不及时每例扣2分，无上级医师主持每例扣0.5分，未及时下发病危通知书每例扣 0.5分。抢救记录不及时、不规范每例扣0.5分。查危重病例讨论记录本，记录不及时每例扣0.5分 手术分级管理制度 按照手术分级诊疗制度执行 越级开展手术每例扣1分 术前讨论制度 对重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论，一般手术按要求完成术前讨论，并做好记录 未讨论者，每例扣1分 未记录或记录不全者，每例扣0.5分 死亡病例讨论制度 患者死亡一周内进行讨论，特殊病例应在24小时内讨论，并做好死亡病例讨论记录 1.未讨论者，每例扣1分 2. 未记录或记录不全者，每例扣0.5分 查对制度 医师在开医嘱、处方、和进行诊疗操作时，应查对患者基本信息，复核医嘱内容诊疗操作程序，药