中医临床诊疗指南应用评价病例调查表.doc

附件2 编号□□□□ 中医临床诊疗指南应用评价病例调查表 一、基本信息 病历号（住院或门诊）： 患者年龄： 性 别： 治疗天数（天）： 诊疗费用（元）： （1）综合诊疗费用： （2）中医诊疗费用： 二、临床评价 （一）诊断 1、中医疾病诊断 （第一诊断） 诊断要点 与指南诊断要点比较 ? 符合 ? 比较符合 ? 一般 ? 不符合 不符合的原因： 修改指南的建议： 修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者） ? 专家诊疗经验 ? 临床科研成果 ? 重点学科专科诊疗方案 ? 医院诊疗常规 ? 其他 2、西医疾病诊断 （第一诊断） 诊断依据 与指南诊断依据比较 ? 符合 ? 比较符合 ? 一般 ? 不符合 不符合的原因： 修改指南的建议： 修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者） ? 专家诊疗经验 ? 临床科研成果 ? 重点学科专科诊疗方案 ? 医院诊疗常规 ? 其他 （二）辨 证 证候分类 与指南证候分类比较 ? 符合 ? 比较符合 ? 一般 ? 不符合 不符合的原因： 修改指南的建议： 修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者） ? 专家诊疗经验 ? 临床科研成果 ? 重点学科专科诊疗方案 ? 医院诊疗常规 ? 其他 （三）治 疗 1、治则治法 与指南治则治法比较 ? 符合 ? 比较符合 ? 一般 ? 不符合 不符合的原因： 修改指南的建议： 修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者） ? 专家诊疗经验 ? 临床科研成果 ? 重点学科专科诊疗方案 ? 医院诊疗常规 ? 其他 2、方药 与指南方药比较 ? 符合 ? 比较符合 ? 一般 ? 不符合 不符合的原因： 修改指南的建议： 修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者） ? 专家诊疗经验 ? 临床科研成果 ? 重点学科专科诊疗方案 ? 医院诊疗常规 ? 其他 3、其他治法 与指南其他治法比较 ? 符合 ? 比较符合 ? 一般 ? 不符合 不符合的原因： 修改指南的建议： 修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者） ? 专家诊疗经验 ? 临床科研成果 ? 重点学科专科诊疗方案 ? 医院诊疗常规 ? 其他 4、调摄与预防 与指南调摄预防比较 ? 符合 ? 比较符合 ? 一般 ? 不符合 不符合的原因： 修改指南的建议： 修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者） ? 专家诊疗经验 ? 临床科研成果 ? 重点学科专科诊疗方案 ? 医院诊疗常规 ? 其他 （四）疗 效 （治疗后情况） ? 痊愈 ? 显效 ? 好转 ? 未愈 （五）安全性 ? 很好 ? 较好 ? 一般 ? 差 选项为“差”时注明原因： （六）经济性 ? 很好 ? 较好 ? 一般 ? 差 选项为“差”时注明原因： 三、综合评价 （一）指南总体疗效与技术水平 极好 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 极差 您的选择：(请将选择项填写在右框内) （二）对本指南的满意度 极好 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 极差 您的选择：(请将选择项填写在右框内) （三）指南在临床实践中的适用性 极好 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 极差 您的选择：(请将选择项填写在右框内) 四、总体建议：（请对指南修订完善提出建议，特别是还需要吸收哪些专家诊疗经验、临床科研成果、重点学科专科诊疗方案、医院诊疗常规等） 填表人（签名） 填表时间 年 月 日 — 4 —