2016年6月护理计划.doc

护理查房 查房科室：康复五病区 责任护士：罗文 时间：2016年6月 病例简介 姓名：李振英 性别：女 年龄：85岁 床号：6 住院号：1067483 入院时间：2015年05月21日09:13 主诉：左侧肢体活动障碍半月余。 患者2016-5-6日突发左侧肢体无力，行走站立不能，言语不清，头颅MR检查提示急性再发脑梗死，于市第一人民医院予营养神经、改善循环等对症支持治疗，(具体用药不详)，未予康复治疗，经治疗病情平稳后出院。患者现左侧偏瘫，独立坐位不能，言语不清，反应理解能力明显下降，进食困难，饮水偶呛咳，大小便不能自理，近2日患者精神欠佳，进食困难加重，现为进一步改善肢体功能及解决进食问题入我院，门诊拟：脑梗死收入我科，T：36.5℃，P：71次/分，R：17次/分，BP：150/100mmHg，目前患者精神欠佳，饮食欠佳，睡眠多，大小便失禁，无发热，近期消瘦，平车推入病房，被动体位。专科检查：精神欠佳，注意力、记忆力检查不配合，定时定向障碍，计算力障碍，自发言语障碍，构音障碍；咽反射欠佳，洼田饮水试验5级；坐位平衡1级，立位平衡0级，患肢无明显肿胀，左侧肢体肌张力下降；通用型ICF核心组合评分65分。辅助检查：颅脑MR示：脑梗死。遵医嘱予患者Ⅰ级护理，鼻饲流质饮食，予吸氧，降压，化痰，补钠补氯，益气养血补血，改善心肌供血药物对症及康复治疗。 既往史：有高血压病史10年余，最高达180/100mmHg，自服药物治疗，血压控制不详，以往有关脑梗死史，治疗后未留明显后遗症，有血糖升高史，未诊断糖尿病，未服药治疗，否认冠心病等慢性疾病史。 过敏史：否认有青霉素药物过敏史。 主要诊断：脑梗死 左偏瘫 高血压病 主要阳性检查结果 10-27：钠(NA)NA132.0mmol/L尿酸(UN)529.0umol/L r-谷氨酰转移酶(GGT) 8便秘：与长期卧床有关 9．皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，不能自主活动有关 10.康复知识缺乏：与信息来源少有关 11.深静脉血栓的可能：与长期卧床，肢体活动受限有关 根据患者病情，现制定护理计划如下： 护理计划单 姓名 李振英 科别 康复 　 病区 康五 　　床号6　住院号1067483 日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名 2015-05-21 2015-05-21 2015-05-21 2015-05-21 05-21 05-21 05-21 05-21 05-21 05-21 1、躯体移动障碍：与左侧偏瘫有关 2、误吸的可能：与吞咽功能差有关 3、语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关 4. 自理能力丧失：与无肢体活动有关 5焦虑与担心疾病预后有关 6. 营养失调：低于机体需要量 7.尿失禁：与疾病造成排尿反射被破坏有关 8便秘：与长期卧床有关