08护士长感染管理质量考核标准.doc

护士长感染管理质量考核标准 根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、三级综合医院评审标准以及卫生部颁发的与医院感染管理相关的规范和标准制定本考核标准。感染管理质量考核标准分为综合管理、重点部门管理两大部分，综合管理适用所有被考核科室，重点部门管理仅适合重点部门。重点部门按100分考核，非重点部门按80分考核。考核标准细则见附件三-6-1、2、3。 护士长医院感染管理质量扣分不超过20分，考核标准的分值是对护士长的考核，存在问题落实到个人的同时扣责任人10至50元。 附件三－6－1 　　　护士长医院感染管理考核标准（一） 综合管理 （80分） 项目 考核内容 分值 扣分标准 组织机构（5） 1．科室有感染管理小组，职责明确并履职。 2 一项不合格扣2分 2．科室有医院感染知识培训计划、培训、考核记录（两月一次）。 4 一项不合格扣1分 3．落实院科两级感染管理相关制度。 4 不落实扣4分落实不好扣2分 医院感染病例（10） 按照《医院感染监测规范》监测重点环节、重点人群与高危因素（如呼吸机相关感染监测、导尿管相关感染监测、新生儿感染监测等）。 10 不监测扣6-10分、监测不符合要求扣2-6 分 消毒灭菌管理（25） 1、无菌物品管理。 2 不符合要求扣2分 2．紫外线灯强度。 2 每支70uw扣2分 3．重点科室（手术室、产房、婴儿室、新生儿病房、血透室、内窥镜室、供应室无菌区、口腔科 、微生物室、感染疾病科、急诊科、门诊、重症监护室等）空气、物表每月一次，非重点部门每季度一次。医务人员手细菌监测每季度一次。 2 不合格 一次扣2分 4．使用中消毒剂、灭菌剂细菌学监测每月一次。 2 一项不合格扣2分 5.使用中消毒剂、灭菌剂有效浓度监测，科室每周两次。随机抽查。 4 一项不合格扣2分 6．医务人员了解常用消毒剂灭菌剂名称、消毒水平、消毒方法。 2 一项不知道扣2分 7．无菌操作必须戴口罩、帽子、手套，符合消毒隔离技术规范。 3 一项不符扣2分 8．消毒灭菌符合规范要求；执行床单元终末消毒；消毒剂无过期使用。 4 一项不符扣2分 9．重点部门消毒、灭菌、隔离工作符合相关规范要求。 4 不符合扣4分 手卫生（20） 1．科室有手卫生规范培训、考试记录，有具体落实措施及督查记录 4 一项不合格扣2分 2．各科室配备流动水、非接触水龙头、皂液、速干手消毒剂、干手设施，洗手正确率≥95%，手卫生依从性≥95%。 4 一项不合格扣2分 3．手卫生监测符合要求：卫生手消毒，细菌数≤10cfu/c㎡,外科手消毒，细菌数≤5cfu/c㎡。 2 不合格扣4分 4．现场考核医务人员洗手与手消毒方法是否达到《手卫生规范》要求。 10 不合格扣2分 医疗 废物 处理（10分） 1、有医疗废物分类处理管理制度。 2 无制度扣3分 2．有医疗废物收交记录、一次性医疗用品使用记录；感染性医疗废物与非感染性医疗废物分开处理；一次性医疗用品用后毁形。 2 无记录扣2分，记录不合格扣1分 3．生活垃圾用黑色袋、医疗垃圾用黄色袋包装，防渗漏；医疗垃圾袋标记明确；锐器盒装至2/3满回收处理。 3 未分类扣3分，垃圾袋不合格扣1分 4．医疗废物不得露天存放，并设置明显的警示标识。医疗废物有专人、专用设备收集，幷配有个人防护措施。医疗废物处置记录完整。（此条适用总务科）。 2 一项不合格扣2分 5．污染锐器应放入专用锐器盒，专用锐器盒应一次性使用。 1 无鋭器盒扣1分 病区卫生 10分 （考核总务科） 1．病房地面拖洗工具专用、各病房不交叉使用，拖布头用后清洗、消毒、晾干。 ４ 一项不符合不合格扣１分 2．每天按时进行卫生清洁；不同区域、病房抹布分开使用，每次用后清洗、消毒、晾干。 ６ 一项不符合格扣２分 附件三－6－2　　　　　护士长医院感染管理考核标准（二） 重点部门管理（每部门20分） 部门 考核内容 分 值 扣分标准 口腔科 1．有设器械清洗室和消毒室，消毒灭菌工作符合相关规范要求。 4 不符合扣4分 2．每间诊室设置流动水洗手设施，水龙头符合要求，使用液体洗手液幷配有快速手消毒液，使用一次性口腔治疗盘。 2 一项不符合扣1分 3．对每位病人操作前后洗手或手消毒，操作时戴口罩，帽子及护目镜 4 一项不符合扣1分 4．接触病人伤口和血液的器械用后灭菌，常用口腔检查器械、填充器、托盘及印膜等每次用后均消毒。 4 不合格扣4分 5．手机应高压蒸汽或低温等离子灭菌，有回收