他汀在缺血性脑卒中的应用__培训课件.ppt

卒中/TIA二级预防危险分层及他汀干预策略 其它缺血性卒中或TIA （除外心源性） 缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟 颅内外动脉狭窄的证据 缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 介入治疗 临床描述 强化降脂 2.1mmol/L （80mg/dl） 强化降脂 立即启动 标准降脂 2.6mmol/L （100mg/dl） 高危 LDL-C 目标值 他汀 治疗方案 启动他汀 的LDL-C 危险分层 极 高 危 (I) 极 高 危 (II) 高危 2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40% 2.1mmol/L （80mg/dl） 或 降低幅度 40% 中国脑血管病一级预防指南2015 血脂异常与缺血性脑卒中发生率之间存在明显相关性。总胆固醇每升高1 mmol/L，脑卒中的发生率可增加25% 。 哥本哈根城市前瞻性心脏队列研究发现，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)每升高1 mmol/L，缺血性脑卒中的风险减少47 %;非空腹甘油三酯水平每增加1 mol/L ，缺血性脑卒中风险增加15% ( 95% Cl9%一22% );甘油三酯水平≥5 mmol/L ，年龄≥55岁人群的缺血性脑卒中10年风险分别为16.7%(男性)和12.2%(女性)。 《中国成人血脂异常防治指南》提出我国人群的血脂适宜水平，该指南建议按照心血管危险因素程度，结合血脂水平综合评估冠状动脉粥样硬化性心脏病和缺血性脑卒中的发病风险，将人群进行危险分层有助于决定治疗措施及血脂的目标水平。 血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为脑卒中高危/极高危状态，此类患者不论基线低密度脂蛋白胆固醇( LDL-C)水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将LDL-C降至1. 8 mmol/L(70 mg/dl)以下或使LDL-C水平比基线时下降30%-40% 。 他汀类药物治疗可降低动脉粥样硬化性患者的脑卒中风险，其对缺血性脑卒中产生的有益作用最可能与延缓和逆转动脉粥样硬化程度有关。荟萃分析发现他汀类药物治疗可延缓颈动脉内膜中层厚度(IMT)的进展，并且强化他汀类药物治疗对IMT产生的有益作用更加明显。 2013年美国心脏病学会/美国心脏协会(AHA)成人治疗血脂降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南要求评估动脉粥样硬化性脑卒中的10年风险，确定使用他汀类药物治疗的低、中或高强度。 烟酸可增加HDL-C和降低LDL颗粒脂蛋白a[Lp( a)]水平，但与降低脑卒中发生率无关(OR=0.88,95% CI0.50~1. 54 )，且烟酸治疗有很严重的安全性问题，可增加4倍的肌病风险。 贝特类药物可降低甘油三酯并增加HDL-C水平，但对降低脑卒中风险没有获益(RR降低3% ; 95% CI16%~9% ) 。 依折麦布通过减少肠道胆固醇的吸收来降低胆固醇水平，IMPROVE-IT试验发现辛伐他汀联合依折麦布可使患者脑卒中风险降低14%，且安全性良好，不增加患者的肝脏、肌病等不良反应风险。 血脂异常推荐意见 (1)40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查;脑卒中高危人群建议定期(6个月)检测血脂(I级推荐)。 (2)血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗，药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型决定(I级推荐)。 (3)血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为脑卒中高危/极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将LDL-C降至1. 8 mmol/L 以下或使LDL-C水平比基线时下降30%~40% ( I级推荐，A级证据)。 (4)对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，例如贝特类、依折麦布、烟酸等，但这些药物降低脑卒中风险的作用尚未得到证实(Ⅲ级推荐，C级证据)。 (5)可以考虑将烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白(a) Lp(a)升高者，但其对预防缺血性脑卒中的作用尚未得到证实。因烟酸治疗有增加肌病的风险，应谨慎使用(B级证据)。 (6)可考虑贝特类药物用于高甘油三酯血症患者，但其对缺血性脑卒中预防的有效性尚未得到证实(Ⅲ级推荐，C级证据)。 中国脑血管病一级预防指南2015——无症状颈动脉狭窄 无症状颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术( CEA)试验已经得出了一致结论，尽管手术降低了狭窄同侧脑卒中和总体脑卒中的发生率，但是绝对获益较小(每年大约1% )，围手术期并发症(所有脑卒中和死亡)发生率超过2. 7%~3. 1%时，手术获益就被并发症完全抵消。因此，药物治疗对于大多