脑出血后遗症的护理查房__培训课件.ppt

2015-6护理查房 安徽中医药大学第一附属医院 MICU凌新义 内容： .入科病情 .既往病史 .入科诊断 .病情进展 .阳性体征 .治疗措施 .中医辩证 .护理诊断 .护理措施 .相关知识 入科病情 患者因“发热伴呕吐，时有抽搐”5.28，13：00时由二十二病区转入我科进一步抢救治疗，入科时考虑呕吐后出现的吸入性肺炎，立即予头偏向一侧防止误吸后窒息，予立即建立静脉通道，予0.9%NS250ml+10%葡萄糖酸钙10ml静滴止抽搐，患者带入胃管一根（通畅在为，妥善固定）压疮评分11分，管道滑脱评分6分。 既往病史 4床许先卓，男，患者于2013年4月突发左侧上下肢肌无力伴意识不清，家人送至合肥市三院，经急诊CT示：右侧颞顶叶脑出血，考虑急性脑出血 入科诊断 西医诊断 中医诊断 1.肺部感染 发热 2.脑出血后遗症 痰热壅肺证 3.高血压Ⅲ期 中风病 4.症状性癫痫 气虚血瘀证 5.交通性脑积水 病情进展 5.28、入科时T:38.4，p：111次／分,R:23次／分，血压98／55mmHg，意识模糊，不能完成指令动作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3mm，眼球左向运动受限，末梢血氧波动在95%以上，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿啰音，双下肢无明显水肿，右侧肢体肌张力增高。急查血常规：白细胞计数7.85×10⒐／L,中性粒细胞79.5%,查血气分析+电解质+GLU:PH 7.419,PCO2 43.3mmHg ,PO2 177mmHg ,BE 4mmol／L ,HCO3 28.1mmol／L,K+ 3.5mmol／L,Na+134mmol／L .GLU 7.8mmol／L夜间最高体温达39.2℃,予物理降温补液处理,后体温逐渐下降,晨测体温37.4℃ 病情进展： 5.29、患者呼吸道分泌物极多，极易出现分泌物阻塞气道，应及时清理呼吸道，防止窒息。 5.30、体温下降，说明感染得到一定控制，患者多日未解大便，予开塞露纳肛的 5.31、谈培养回示：金黄色葡萄球菌，予头孢哌酮舒巴坦加左氧氟沙星抗金黄色葡萄球菌治疗 6.1、患者年老体弱加之慢性基础病较多，患者频繁呛咳，防止误吸，及时吸痰 病情进展 6.3、患者咳嗽好转，痰量减少 6.5、患者生命体征平稳，无病情变化 6.7、患者神志由模糊转为神清 阳性体征： 日期 白细胞计数 10~9 白蛋白 g／l 中性粒细胞 % 红细胞计数 10~12 血红蛋白 g／l 5.28 10.24 30 69.5 3.30 100 5.30 9.49 30.3 75.7 3.46 105 6.1 11.3 34.0 69.5 3.30 100 日期 白细胞计数 10~9 白蛋白 g／l 中性粒细胞 % 红细胞计数 10~12 血红蛋白 g／l 6.6 11.5 32.3 71.5 3.35 100 阳性体征 5.28查电解质示：血钙1.13mmol／L（正常值2.1_2.55） 5.31痰培养回示：金黄色葡萄球菌阳性 治疗措施 1.抗感染治疗：头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗金黄色葡萄球菌，伏立康唑鼻饲防止二重真菌感染 2.加强营养支持:予氨基酸、转化糖、10%GS、门冬、vitc、B6静脉营养支持 3.化痰治疗：兰苏、氨溴索葡萄糖 4.保护胃黏膜：硫糖铝、泮托拉唑 5.行气活血化瘀:参麦、参穹葡萄糖 6.通便，预防便秘：黄枳胶囊、必要时开塞露纳肛 7.补钙，防止抽搐:葡萄糖酸钙 中医辩证 本体先虚，阴阳失却平衡，气血逆乱，痰瘀阻滞，肢体失养。 心肾阳虚型：表现意识朦胧，肢体不遂，畏寒肢冷，心悸气短，眩晕耳鸣，苔白，脉细沉 肝阳上亢型：头痛眩晕，心烦易怒，咽干口苦，失眠多梦（此型较多见） 护理诊断 1.意识障碍 与脑出血、脑水肿有关 2.体温过高 与肺部感染有关 3.低效型呼吸形态 与呼吸道分泌物过多，频繁呛咳有关 4.躯体活动障碍 与躯体偏瘫有关 5.营养失调 低于机体需要量 与消耗增加、需要量增多、丢失过多有关 6.潜在并发症 压疮 误吸 脑疝 上消化道出血 意识障碍 与脑出血、脑水肿有关 1.严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，尤其是血压的变化 2.密切观察有无喷射状呕吐，有无视神经乳头水肿 3.床头抬高15-30减轻脑水肿 4.予甘油果糖、速尿降颅压 评价：6.7号患者神志转清 体