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这是一个急性淋巴细胞白血病患者应用蒽环类药物治疗后5年发生心脏猝死,尸体解剖的心脏局解图和病理切片图。 * * * * * * * * * * * * * 最新的关于蒽环药物心脏保护的META分析发现,除了右丙亚胺,其他的如N-乙酰半胱氨酸、维生素等都没有明显的心脏保护作用 * 发表在04年新英格兰医学杂志的这篇研究证明DEX对儿童ALL患者使用阿霉素所致的心肌损伤的保护作用 * * * * 药物心脏毒性的定义 指具有下面的一项或多项: 1)左心室射血分数(LVEF)降低的心肌病,表现为整体功 能降低或室间隔运动明显降低; 2)充血性心衰(CHF)相关的症状; 3)CHF相关的体征,如第3心音奔马律、心动过速,或两者 都有; 4)LVEF较基线降低至少5%至绝对值<55%,伴随CHF的症状 或体征;或LVEF降低至少10%至绝对值<55%,未伴有症 状或体征。 J Clin Oncol . 2002 ; 20: 1215 – 1221. 诊 断 可通过临床症状结合心电图、超声心动图等检查进行诊断。 现在国外多数临床诊疗和评价都是根据纽约心脏协会(NYHA)关于心脏状态的分类评估或不良事件评定标准(CTCAE 4.0)进行心脏毒性分级的评定。 J Clin Oncol 1996;14:3112-3 120. Annals of Oncology2006; 17: 614–622. NYHA 心功能分级 美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级 : Ⅰ级:体力活动不受限,日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心 悸,即心功能代偿期。 Ⅱ级:体力活动轻度受限。休息时无症状,日常活动即可引起乏力、心 悸、呼吸困难或心绞痛,亦称Ⅰ度或轻度心衰。 Ⅲ级:体力活动明显受限,休息时无症状,轻于日常的活动即可引起上 述症状,亦称Ⅱ度或中度心衰。 Ⅳ级:不能从事任何体力活动,休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状, 任何体力活动后加重,亦称Ⅲ度或重度心衰。 心脏/心血管病症 分级 不良事件 1 2 3 4 5 心力衰竭 无症状,实验室(如B型钠尿肽)或心脏影像学检查异常 轻度至中度活动或劳累时产生症状 静止或最低程度活动或劳累时严重症状;需要介入治疗 危及生命的后果;需要紧急介入治疗(如持续静脉治疗或机械血液动力学支持治疗) 死亡 左心室收缩功能异常 - - 由于射血分数下降引发症状,对治疗有反应 由射血分数下降导致的难治性或控制效果差的心力衰竭;需要左室辅助装置,注射血管加压药辅助或心脏移植治疗 死亡 心悸 轻度症状;无需介入 需要介入治疗 - - - 心肌肌钙蛋白I升高 根据厂商的定义,水平高于正常上限低于心肌梗死时的水平 - 根据厂商的定义,水平与心肌梗死时一致 - - 心肌肌钙蛋白T升高 根据厂商的定义,水平高于正常上限低于心肌梗死时的水平 - 根据厂商的定义,水平与心肌梗死时一致 - - 射血分数下降 - 静止时射血分数50-40%;比基线下降10-19% 静止时射血分数39-20%;比基线下降>20% 静止时射血分数<20% - 心电图QT间期校正间隔时间延长 QTc450-480ms QTc481-500ms 至少两个单独的心电图中QTc≥501ms QTc≥501ms或较基线改变>60ms,尖端扭转性或多态性室性心动过速或严重心律失常征兆/症状 - 心脏不良事件评定标准(CTCAE 4.0) 心内膜心肌活检(EMB)是公认的评估蒽环类 药物心脏毒性最敏感、最特异的方法。 蒽环心脏毒性病理学改变: 光镜:心肌水肿,细胞消失,间质纤维化, (局限-广泛)心肌细胞肌浆网扩张。 电镜:心肌纤维束缺失,Z线断裂,纤维 溶解,线粒体肿胀空泡变,肌浆网水肿 断裂, 心肌细胞空泡化。 心肌病病理组织学评分标准(EMB分级) 记分 评分标准 0 正常范围 1 5%细胞有早期组织学改变,早期心肌纤维消失和胞质空泡化 1.5 5-15%细胞显著心肌纤维消失和/或胞质空泡化 2 16-25%细胞心肌纤维消失和胞质空泡化 2.5 26-35%细胞心肌纤维消失和胞质空泡化 3 35%细胞心肌纤维消失和胞质空泡化:收缩纤维完全消失,细胞器消失,细胞核变性 Pediatr. Blood Cancer. 2005; 44:630-637. (五)蒽环类药物心脏毒性的监测 蒽环类药物心脏毒性监测方法 方法 优点 缺点 超声心动图 显示心脏形态和功能;病人不需接触电离辐射;组织多普勒对监测心脏收缩舒张功能更敏感 LVEF检测费时,操作重复性差;LVEF对监测早期的临床前心脏病变不敏感
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