胆道损伤__培训课件.pptVIP

腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的预防和处理 一、背景 腹腔镜胆囊切除（Laporoscopic cholecystectomy,LC） 金标准-普及化-基层化 发病率 胆道损伤（bile duct injury，BDI）是腹腔镜胆囊切除术（LC）常见的严重并发症之一 LC---0%～3%vs OC--- 0%～0.2% 一般认为LC所致BDI的发生率为0.5%～1%，远远高于文献报道，并且多年来维持于此水平，并无明显下降 二、LC术中引起BDI的危险因素 危险的解剖、危险的病理、危险的手术 --黄志强 three tragic surgical errors. 1) a failure to possess sufficient knowledge of normal anatomy and function 2) a failure to recognize anatomic variants when they present 3) a failure to ask for help when uncertain or unsure. All but the last of these errors are remediable with study and effort. --Hepatobiliary Surgery Ronald S. LC术中引起BDI的危险因素 1、学习曲线（learning curve） 2、二维解剖视野，缺乏触觉反馈 3、局部炎症因素 炎症是LC术中BDI发生的独立风险因素 4、胆囊三角解剖变形、变异 5、手术时机 ＜72 h是手术的最佳时机 LC术中引起BDI的风险因素 6、术中出血，止血措施不当 7、外科医生盲目自信 8、对腹腔镜术中中转开腹不能客观认识 9、设备故障 三、LC术中BDI的分类 按损伤胆树平面分为I、II、III级，I 级为肝内胆管损伤， II级为肝门部胆管损伤，III级为胆总管损伤。按严重程度分为A、B、C、D四类。A为部分损伤，B为横断伤，C为横断并缺损，D为狭窄 --黄志强 例如IA为肝断面、胆囊床的胆汁漏，多可以自行闭合。 Strasberg’s classification 四、BDI的诊断 LC术后：胆汁外漏、胆汁性腹膜炎 梗阻性黄疸 影像学检查证实胆道损伤 五、LC术中BDI的预防措施 1、规范化培训、缩短学习曲线； 2、初期严格掌握适应症； 3、及时中转开腹： Calot三角“冰冻”样改变,三管分辨不清,钝性分离困难者;Mirizzi综合征;解剖变异,术中无法确认壶腹形态、胆囊颈位置、胆囊管与肝外胆管的关系;难以控制的出血、机械故障、术中发现腹腔镜无法处理的病变。 五、LC术中BDI的预防措施 4、坚决杜绝盲目自信，有困难时及时求助是最明智的选择； 5、 Calot三角解剖不清时逆行切除胆囊是最安全的做法，也可行胆囊大部分切除 6、时刻牢记“三管一壶腹”的解剖关系和“宁伤胆勿伤管”的最高原则； 7、切实做到紧贴胆囊壶腹解剖Calot三角 五、LC术中BDI的预防措施 8、术中胆道造影可有效预防胆道损伤 六、BDI的处理原则 控制感染，通畅引流； 术前完全掌握胆道损伤的位置、类型和范围； 修复胆道； 防止狭窄。 七、处理方法 术中发现的胆道损伤，无论是何种损伤，都应紧急行损伤修复。 对于轻度损伤（Strasberg type A或C），仅需要放置引流便可，可自行修复； 七、处理方法 对于侧壁损伤（Strasberg type D）可以修复损伤并放置T管引流或修复损伤后行EST并ENBD或支架置入； 损伤后24 h以内发现的胆管损伤,如果有胆漏,需要急行剖腹探查,根据胆管损伤的情况决定手术方式 七、处理方法 如果考虑为胆管横断结扎等造成胆管梗阻,且B超、MRCP、ERCP等检查证实无胆漏,胆管不扩张,一般可以观察7～10 d,使胆管扩张直径≥12 mm再行限期手术 七、处理方法 损伤后24 h以后才发现胆管损伤,如果有胆漏,由于胆汁的浸泡、局部的炎性水肿等反应,进行胆管修复多无法保证效果,多进行胆道引流,腹腔引流,待3～6个月后,引流充分、局部炎性水肿消退,再进行择期胆管损伤修复吻合手术 七、处理方法 如果胆漏较轻,经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)或内镜经鼻胆道引流(ENBD)后胆漏得到控制,且局部炎性反应较轻,也可以在术后2～4周进行损伤胆管修复,同样也可以取得满意效果。 如果没有胆