跟骨骨折内固定疗效跟骨骨折内固定疗效.doc

内固定手术并不能提高移位性关节内跟骨骨折疗效 2014-08-23 21:59来源：丁香园作者：小小老虎 字体大小 -|+ 跟骨骨折占到全身骨折的 2%，是下肢常见骨折之一，其损伤的常见原因为高处摔伤导致的垂直暴力。一旦距下关节面出现塌陷骨折移位，则为关节内移位性骨折。对于跟骨骨折的治疗，一直存在手术和非手术治疗的争议。非手术保守治疗包括抬高患肢，冰敷、早期活动以及使用支具石膏固定。 在二十世纪 50 年代经皮螺钉曾经固定风行一时，80 年代也有人尝试使用有限暴露距下关节钢丝固定技术治疗跟骨骨折，但是并未显示处手术治疗的优势。20 世纪九十年代以后 CT 技术的出现使得医生可以更好的了解骨折细节，同时也有了新的钢板内固定及手术技巧，手术治疗的效果明显高于既往报道的非手术治疗患者。但是由于跟骨骨折的复杂性以及局部皮瓣血运的特殊性，手术术后的感染和再次手术的发生率却一直居高不下。一些证据不够充分的系统性回顾研究发现和非手术相比手术治疗的患者功能恢复会更好，但是也必需注意感染和再次手术的风险，而且根据现有的证据，很难决定是否选用手术治疗移位性关节内骨折。 因此，在临床中会出现这样一种奇怪现象，有些医生热衷于手术治疗，强烈建议患者手术治疗，而另外一些医生则认为手术治疗不仅难度很高价格昂贵，而且术后并发症风险很高，建议患者非手术治疗。那么，对于移位性关节内的跟骨骨折，手术治疗和非手术治疗的效果真的就会比非手术治疗要好吗？ 对此英国的 Damian Griffin 医生进行了一项 22 家医院的多中心的随机对照研究，发现骨折后 2 年时非手术治疗患者相比，手术治疗的患者不仅功能和症状方面并无显著优势，而且有较高的手术并发症，因此作者并不建议对该类患者进行手术内固定治疗，其研究结果发表在 2014 年 7 月的 BMJ 杂志上。 纳入标准为 2007 年至 2009 年入院治疗的 18 岁以上急性（受伤少于 3 周）闭合性关节内移位性跟骨骨折患者，骨折移位标准为距下关节后关节面移位超过 2mm。排除标准：严重的后足畸形、合并其他严重的腿部损伤、不适合手术治疗、外周血管疾病以及不能完成随访治疗的患者。对于双侧骨折的患者，除非有一侧或双侧跟骨骨折满足排除标准。否则则纳入研究。使用随机对照的方式，将愿意参加此次研究的患者按照吸烟情况、糖尿病、左右侧骨折以及 Sanders 分型进行随机 1：1 分组，双侧骨折则同时使用手术或非手术治疗。 患者入院后均给予卧床休息抬高患肢、止痛、冰敷治疗。手术治疗的患者在受伤 3 周内通过外侧入路进行切开复位内固定治疗。术后给予支具固定，6 周内非负重行走，然后 6 周部分负重行走，同时按照标准的康复理疗方案给予早期踝关节和距下关节主动活动练习。术后 3 个月时，由一名独立的放射科医生进行 CT 检查评估骨折复位情况。 非手术治疗的患者则给予可拆卸的支具固定，并在疼痛允许的情况下开展踝关节和距下关节的轻度运动练习。6 周内不负重站立行走，然后 6 周部分负重行走，同时进行和手术治疗组一样的康复理疗。 主要评估患者骨折后 2 年时的的 Kerr-Atkins 评分疼痛和功能的情况，同时记录患者的并发症、后足疼痛和功能（美国骨科足踝协会评分 AOFASS）、一般健康情况（SF-36）、生活质量（EQ-5D）、步行速度和步态对称性等次要临床结果和疗效。 共有 151 例患者符合纳入标准和排除标准的患者进入研究，被随机分为手术治疗组 73 例，非手术治疗组 78 例，平均年龄 46.5 岁（18-80 岁），女性 24 例。两组患者在性别、年龄、体重指数、吸烟史、糖尿病等方面没有显著差异。 表 1 患者的基本情况对比 骨折后 2 年时，95% 的患者完成了 Kerr-Atkins 评分调查，手术治疗组为 69 例（69/73），非手术治疗组为 74 例（74/78）。两组患者不仅 Kerr-Atkins 评分没有显著差异，分别为 69.8 比 65.7，而且在次要临床结果及疗效方面也没有显著差别。但是手术治疗组患者的并发症和再次手术发生率（23%，17/73）的风险要明显高于非手术治疗组（4%，3/78），比值比为 7.5。最主要的并发症为手术切口感染，通常发生在手术后 6 周内，共 14 例，其中 5 例需要再次手术。3 例患者因为螺钉和钢板突出疼痛而要求手术去除内固定。在骨折后 2 年时，非手术治疗组有 3 例患者因创伤性关节炎疼痛而行距下关节融合术，而手术治疗组则没有患者进行关节融合术。 表 2 骨折后 2 年两组患者的临床结果及疗效比较 表 3 患者的并发症情况比较 [紫川秀第二按]：这篇研究结果很有借鉴意义。对跟骨骨折，关节面塌陷的患者，手术治疗在临床上共识，但是跟骨骨折术后患者出现行走时的跟骨部位酸