急性上消化道出血规范化诊治流程_图文.pptVIP

主要手术方法 远端脾肾静脉分流术 胃冠状静脉分流术 端侧脾肾静脉分流术 恻恻门腔静脉分流术 下腔静脉、肠系膜静脉H式吻合术 分流手术 非选择性分流 选择性（胃脾区）分流 断流手术：贲门周围血管离断术 预后估计 高龄患者65岁 合并严重疾病 本次出血量大或短期内反复出血 食管胃底静脉破裂出血伴肝衰竭 消化性溃疡Forrest Ia型 要点总结 及时诊断，明确病因 动态评估，再出血风险预测 综合治疗（病因、并发症） 谢谢聆听 * * * 胃管作用： a、确定有无活动性出血；b、注射止血药物治疗；c、估计治疗效果 * * * * * 降低门静脉压力药物，主要用于门脉高压性EVB，但急诊医学会推荐非静脉曲张出血也可使用。 * 高危患者： 1.Forrest 分级Ⅰa ~Ⅱb 级的溃疡 2.内镜止血困难或内镜止血效果不确定者 3.合并服用抗血小板药物或NSAIDs 降低门静脉压力药物，主要用于门脉高压性EVB，但急诊医学会推荐非静脉曲张出血也可使用。 肝硬化EVB活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，20%左右肝硬化急性静脉曲张出血患者 48h内发生细菌感染，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率。 * 内镜下的Forrest分级能对消化性溃疡出血进行准确的分类，有利于判断预后及指导临床治疗。 其中高危患者主要指Forrest分级Ia、Ib、IIa的患者，这些患者都存在活动性出血或者血管显露，所以这些患者得再出血比例较高，分别为55%和43%，对于这些患者共识推荐24小时内尽早进行内镜治疗，若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI。 * 1.基于简单的临床与实验室检查变量，无需内镜检查且敏感性高； 2.适合在急诊治疗中早期应用； 3.在预测治疗需求或死亡风险方面，优于Rockall评分 判断出血是否停止 消化道活动性出血常见表现： 反复呕血、黑粪，次数增多，粪质稀薄，黑色→暗红，肠鸣音活跃 周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽有好转而又继续恶化 Hb浓度、RBC及HCT持续↓ Ret持续↑ 补液与尿量足够情况下，BUN不下降或再次增高，除肾功能受损外 一般肠道积血3日才能排净 下胃管或三腔管，对幽门以上判定可靠 判断出血部位及病因 病史与体检---早期最重要 内镜---中后期为重要 影像学---辅助 手术探查---诊断+治疗 根据临床表现初步估计病因和部位 伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失----溃疡？ 伴黄疸、腹水、腹壁V曲张----肝硬化-V？ 伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大----胆道？ 伴吞咽困难----返流性食管炎、食管癌？ 伴出血倾向----血液病？肝病？尿毒症？ 中年以上、上腹痛、厌食消瘦-----胃癌？ 上消化道出血的诊断方法 内镜检查：有条件者为首选诊断方法 作用：定位定性诊断、内镜下治疗 时机：容量复苏后尽早进行，出血后24小时内阳性率94％ ESGE中华消化消化内镜学会均推荐检查前30-120分钟临时静脉注射红霉素250mg可显著提高内镜可视化，降低二次内镜需要 要求：仔细观察贲门、胃底部、胃小弯、球部及球后等比较容易遗漏病变区域---若仍未发现出血病变，应深插内镜至乳头部检查；若发现2个以上病变，应判定出血性病灶 内镜检查前风险评估 胃镜检查基本禁忌 严重心肺疾病；恶性心率失常、心梗活动期及哮喘、呼吸衰竭不能平卧者 急性重症咽喉疾患内镜不能插入者 腐蚀性食管损伤的急性期 精神失常不能合作者 出血时胃镜检查禁忌 HR120；BP90；HB50；昏迷或不能配合者 Ia 喷射状出血 III 基底洁净 IIc 黑色基底 IIb 血痂黏附 IIa 血管裸露 Ib 活动性渗血 溃疡出血Forrest分级 内镜下Forrest 分级有利于判断预后及指导临床治疗1，2，3 1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4. 2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 394-7. 3.Gralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37. Forrest分级 内镜图片 定义 内镜下表现 与再出血关系% I 活动性出血 存在活动性出血 Ia 喷射样出血 出血非常剧烈，呈喷射样 55% Ib 活动性渗血 出血呈渗血状 II 近期出血病灶 近期明显发生过出血的溃疡 IIa 血管显露 存在没有出血的可见血管 43% IIb 附着血凝块 附着于溃疡基底部的血凝块 22% IIc 黑色基底 存在平坦的色素沉着 10% III 基底洁净 具有清洁基底的溃疡 5% 食管胃静脉曲张（GOV）分型及分级 LDRf是具体描述静脉曲张在消化管道内所在