《安全评价机构资质申请表.doc

附件3 安全评价机构资质申请表 （甲级□ 乙级□ 新申请□ 延期□） 申请机构：（盖章） 国家安全生产监督管理总局制 填表日期： 年 月 日 填报要求 1.内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。 2.采用计算机打印填表，签字之处应由签字人本人签名，一式份并附电子版光盘张安全评价业务范围分类 依据《安全评价机构管理规定》（安全监管总局令第22号）附件一划分安全评价业务范围。 第一类: a煤炭开采业 b煤炭洗选业 2.a金属矿采选业 b非金属矿采选业 c其他矿采选业 3.石油和天然气开采业 4.a石油加工业 b化学原料、化学品及医药制造业 c燃气生产及供应业 d炼焦业 5.a烟花爆竹制造业 b民用爆破器材制造业 第二类: 6.尾矿库 7.房屋和土木工程建筑业 8.管道运输业 9.仓储业 10.a水利业 b水电工程业 11.a火力发电业 b热力生产和供应业 12.a风力发电业 b太阳能发电业 c再生能源发电业 13.核工业设施 14.a黑色、有色金属冶炼及压延加工业 b 金属制品业 c 非金属矿物制品业 15.a铁路运输业 b城市轨道交通及辅助设施 16.公路 17.港口码头 18.a机械设备制造业 b电器制造业 19.a轻工业 b纺织业 c烟草加工制造业 安全评价机构承诺声明 本机构自愿申请安全评价甲（乙）级资质，并做如下承诺： 一、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》及《安全评价机构管理规定》等有关法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。 二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。 三、本机构按照《安全评价机构管理规定》及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了安全评价机构甲（乙）级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查。 四、本机构如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理，并对作出的安全评价结果承担法律责任。 法定代表人：（签名） （机构盖章） 年 月 日 安全评价机构基本情况 表一 名 称 注册地址 办公地址 法定代表人 联系人 单位电话 传 真 邮政编码 E-Mail 法人执照(证书)编号 注册资金（或开办费）（万元） 固定资产总值（万元） 原有资质证书编号 办公场地面积 安全评价师人数 注册安全工程师人数 申请的业务 范围（编号） 第一类: 第二类: 机构简况： （可另附页） 安全评价机构负责人基本情况汇总表 表二 姓名 职务 专业能力 职业资格 证书编号 职业资 格等级 从业信息 识别卡编号 说明：安全评价机构负责人包括各部门负责人、专职技术负责人和专职过程控制负责人等，若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人的，应逐人填写。 专职一级安全评价师基本情况汇总表 表三 姓名 职称 专业能力 职业资格 证书编号 从业信息 识别卡编号 备注 专职二级安全评价师基本情况汇总表 表四 姓名 职称 专业能力 职业资格 证书编号 从业信息 识别卡编号 备注 专职三级安全评价师基本情况汇总表 表五 姓名 职称 专业能力 职业资格 证书编号 从业信息 识别卡编号 备注