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氯硅烷换热器进口管道着火事故分析
2008年8月9日15:03,按照检修项目要求,十一化建需拆除生产一部300吨氯硅烷换热器。当施工人员用切割机切割设备进口管道法兰螺栓时,切割机发生的火花引发氯硅烷着火,火于15:28许扑灭。此次着火导致动火人王壮壮受伤住院治疗。事故发生后,安全环保部通过现场勘查、询问施工人员、生产一部的监护人员,分析认为这是一起由于违章作业造成的严重事故。
一、事故经过
2008年8月5日6:00,中硅公司300吨生产系统停车检修。根据300吨生产系统检修安排,需检查、更换包括氯硅烷换热器在内的部分换热器。生产一部于2008年8月5日23:00开始对干法系统用氮气进行置换,8月7日上午9点结束。鼓泡淋洗系统从还原尾气缓冲罐充压,从氯硅烷储罐上尾气及下部临时管道处卸压。吸收脱吸系统从氯化氢储罐上充压,从富液泵进口临时管道卸压。从所接临时管道排放口观察无白烟,无刺激性气味,用可燃气体检测仪检测无报警,确认置换合格。
2008年8月9日根据检修安排,十一化建需要拆除300t/a原料车间鼓泡塔氯硅烷换热器。300t/a原料车间安排王晓峰现场监护,王晓峰在现场等到9:00,未见十一化建施工人员。副工段长徐龙龙临时安排王晓峰去协助王鹏鹏等人更换再生袋式过滤器下排污阀,并提醒王晓峰隔一段时间去看看施工人员到没到,并将此事报告给负责副经理郭留平。郭留平于是联系十一化建负责人孔文轩询问人员情况,孔文轩说他安排。王晓峰拆除阀门后,施工人员仍未到,工段又安排王晓峰拆除、更换低沸物储罐阀门,直到上午下班。施工人员到来后,认为氯硅烷换热器的法兰螺栓生锈,拆不下来,请郭留平电话通知中硅公司现场安全主管吴建伟到现场办理《易燃易爆要害部位动火报告》。10:50左右,郭留平将动火报告填写后电话通知吴建伟到作业现场签发动火报告。吴建伟拿着动火报告到现场后发现:1、螺栓虽有锈蚀,但没有松动痕迹。2、管道的可燃保温层未清除。3、监护人未在现场。经向螺栓喷松动剂后,施工人员当场拆下锈蚀的氯硅烷换热器氟利昂出口、氯硅烷出口法兰螺栓约5、6条,并没有发现拆不掉的螺栓。于是吴建伟就没有请动火人在动火报告上签字和签发《易燃易爆要害部位动火报告》。同时吴建伟要求施工人员采用相同办法拆除氯硅烷换热器的剩余螺栓,上午上述螺栓已拆卸完毕。
13:30,班前会上,郭留平安排王晓峰下午继续监护氯硅烷换热器拆除工作。王晓峰在二楼氯硅烷换热器处等到14:00左右,没有见到施工人员,就去干上午工段安排的工作。
14:00左右,吴建伟到原料车间巡视安全施工情况,发现施工人员在氯硅烷换热器附近歇息但没有施工。再次告诫施工人员拆除螺栓时禁止动火,后在原料车间中控室西边楼梯处见到孔文轩。孔文轩问吴建伟:是你不允许动火?吴建伟回答:是。孔文轩转身就走了。
下午,施工人员王壮壮独自一人到一楼拆除氯硅烷换热器的氯硅烷进口法兰螺栓。14:00左右,施工队长汪培成看到王壮壮从检修蛇管换热器的施工人员处借到磨光机和线盘,同时,一楼有两名公司员工在场。随后汪培成到三楼袋式过滤器更换布袋。
15:00左右,王晓峰在原料二楼没有见到拆除氯硅烷换热器人员,就看旁边十一化建人员吊装压缩气过冷器。随后听到一楼发出电动工具声音,发现一楼有人用砂轮机,并溅出很多火星。准备下去阻止时,就发现从下面飘出浓烟,到一楼参加灭火。
发现着火后,彭晓光向调度报警,调度向公司西门岗和安全环保部报警。15:06,任晓辉、段怀献在合成接到安全环保部办公室电话,得知原料车间发生着火。立即和调度、原料车间中控室联系,电话占线。段怀献、任晓辉跑步到达原料车间后,发现王壮壮被人搀扶着送上车准备送往医院医治,氯硅烷储槽上部着火的氯硅烷管道冒出火苗约10公分长。徐龙龙、庞亚军、李丰果、贾朝阳、司玉攀等人站在氯硅烷储罐上用灭火器、循环水灭火,赵亮、焦晓伟通过现场架设的铝合金梯子手拿灭火器灭火。后来通过氯硅烷储槽向氯硅烷管道中充入氮气后,火于15:28扑灭。
灭火时,公司张总、帅总、曹总及生产一部经理谢秦和许多人在现场。为了防止发生次生事故发生,张总几次命令无关人员后撤,没人听,现场一片混乱。
二、事故原因分析
1、工艺设计不合理是事故的直接原因
按照设计要求,氯硅烷管道安装时没有在最低点设置排放装置。停车后,干法系统虽用氮气置换并用氢气检测报警器检测合格,但是由于氯硅烷管道没有低位排放,导致管道内存有少量的氯硅烷液体。当施工人员动火作业时,氯硅烷液体挥发时遇到火星后着火。
2、违章作业、违反劳动纪律是直接原因
按照公司(《用火作业管理制度》规定,所有电气焊、铅焊、锡焊、塑料焊等焊接作业、气割、砂轮机、磨光机、手电钻等金属切割作业以及能够产生其他明火或火花的作业均属于用火作业,应办理《易燃易爆要害部位动火报告》。要求每次动火作业前,施工单位安
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