2012CRRT的局部枸橼酸抗凝杜斌.ppt

持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝 北京协和医院 杜 斌 ICU中的急性肾脏功能衰竭*: BEST Kidney 患病率 1738/29269 (5.7%, 95%CI 5.5 – 6.0%) 危险因素 感染性休克(47.5%, 95%CI 45.2 – 49.5%) 住院病死率 60.3% (95%CI 58.0 – 62.6%) *少尿( 200 ml/12 hr)和(或)明显的氮质血症(BUN 84 mg/dL) 急性肾功能衰竭的定义: RIFLE标准 ICU的急性肾脏损伤(AKI) 急性肾功能衰竭的治疗(n = 646) 持续肾脏替代治疗管路寿命 满足治疗要求 降低治疗费用 减少重新安装管路的护理时间 持续肾脏替代治疗的影响因素 血管通路位置 中心静脉导管: 口径, 管腔设计 血流可靠性 血滤管路设计 透析膜的生物相容性 护理人员的培训及专业技能 抗凝效果 持续肾脏替代的抗凝 持续肾脏替代的抗凝选择 基础疾病 现有抗凝措施 临床经验 国内文献报告的抗凝方法 CRRT时的肝素抗凝 肝素抗凝的优缺点 优点 最常用的抗凝方法 临床方案成熟 半衰期短 过量时鱼精蛋白对抗 缺点 出血危险 APTT与滤器寿命无关 肝素诱导血小板缺乏(HIT) 枸橼酸抗凝的原理 局部枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝: 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝 肝素抗凝时的滤器中空纤维 低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维 枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维 血滤终止的原因 滤器寿命的Cox风险比例模型分析 出血或输血的比例 CRRT时出血的多因素Poisson回归 不同抗凝方法的滤器寿命 枸橼酸局部抗凝方案 枸橼酸局部抗凝图示 枸橼酸局部抗凝方案说明 血滤机常规预冲 肝素盐水 根据患者病情选择适当治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF 枸橼酸局部抗凝方案 准备枸橼酸抗凝液 血液保存液(I) 600 ml/袋 广州华南医疗用品有限公司 枸橼酸局部抗凝方案 准备输液泵 将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 最接近患者处 (血泵前) 根据患者病情, 设置血滤机的常规参数 枸橼酸局部抗凝方案 ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 – 2.5% 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min) 例如 BFR = 120 ml/min ACD-A泵速 = 144 – 180 ml/hr 枸橼酸局部抗凝方案 常规情况下选择前稀释方式 枸橼酸局部抗凝方案 置换液中不含钙 枸橼酸局部抗凝方案 准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 – 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%) 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 若HCO3增加 10 mEq/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 – 4小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25% 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 – 4小时后测定血Na 若测定结果仍不正常 输注5%GS 枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒 主要原因 枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 次要原因 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4) 枸橼酸抗凝的并发症: Citrate Lock 总钙增加, 而游离钙不变或降低 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 治疗 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 总结 危重病患者常常发生急性肾功能损害(AKI) 肾脏替代治疗是重要的治疗手段 充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施 局部