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脑外伤术后迟发性颅内血肿的临床分析 　　【摘要】 目的 通过研究脑外伤术后迟发性颅内血肿病例， 分析其临床特点、形成机制及诊断治疗。方法 选择34例脑外伤术后出现迟发性颅内血肿现象的患者， 对其临床资料进行分析研究， 决定是否再次手术治疗。结果 34例患者中有21例患者再次手术清除颅内血肿， 3例拒绝再次手术， 10例药物保守治疗， 6个月后随访15例恢复良好， 6例中度残疾， 6例重度残疾， 3例植物生存状态， 4例死亡。 结论 脑外伤术后迟发性颅内血肿中， 硬膜外、硬膜下与脑内血肿形成机制不尽相同， 脑挫裂伤、颅骨骨折、脑膜或皮层血管破裂、桥静脉断裂等局部损伤可致不同类型的血肿， 但术后颅内压及血管内外压力骤变、凝血功能异常、脑血管麻痹及医源性操作是术后迟发性颅内血肿形成的促发因素。 　　【关键词】 脑外伤；颅内血肿；迟发性血肿 　　脑外伤开颅术后合并迟发性颅内血肿，常常因未发现或发现及治疗不及时而再次脑疝，造成患者残疾甚至死亡。河南省南阳南石医院2008年3月～2013年3月，共收治此类患者34例，对其进行临床分析，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 本组34例， 男21例， 女13例， 年龄25～74岁， 平均50岁；车祸伤18例， 高处坠落伤10例；跌倒伤5例；钝物击打伤1例， 出血侧瞳孔散大脑疝28例， 双侧瞳孔散大6例；入院GCS昏迷评分3～5分10例， 6～8分24例子；首次头颅CT检查：脑挫裂伤伴急性硬膜下血肿14例， 脑挫裂伤伴脑内血肿10例， 急性硬膜外血肿10例， 其中血肿对侧有颅骨骨折20例， 血肿同侧有颅骨骨折12例， 6例合并凝血酶原时间延长。所有病例均行血肿侧标准外科大骨瓣减压术及颅内血肿清除术。首次手术距外伤时间2 h8例， 2～6 h 20例， 10 h 6例。 　　1. 2 术后首次复查头颅CT 迟发性血肿发生在对侧硬膜外血肿15例， 硬膜下血肿7例， 脑内血肿6例；同侧硬膜外血肿2例， 脑内血肿4例。血肿发生时间均30 ml 22例。 　　1. 3 主要症状及体征 发现术后迟发性血肿患者的意识障碍和瞳孔变化， 4例术中出现恶性脑膨出， 8例意识无变化， 5例加重， 17例好转后恶化；同侧散大2例， 同侧瞳孔缩小6例， 对侧瞳孔散大18例， 瞳孔无变化8例， 同时骨窗压力增高者27例。 　　2 结果 　　34例患者中有21例患者再次手术清除颅内血肿， 3例拒绝再次手术， 10例药物保守治疗按GOS评定预后， 术后随访6个月， 15例恢复较好， 6例中度残疾， 6例重度残疾， 3例植物生存， 4例死亡。 　　3 讨论 　　脑外伤术后迟发性颅内血肿较少，随CT应用广泛后，报告日见增多， 据报道外伤性迟发性颅内血肿占颅内血肿7.0%～10.5%， 死亡率为3.0%～71.0%[1]， 所以一旦出现后果严重， 轻则致残， 重则死亡， 值得临床重视。现从本院收治34例此类患者讨论总结其的临床特点、发病机制、临床确诊及治疗体会。 　　3. 1 临床特点 脑外伤术后迟发性颅内血肿有以下特点：①发病时伤情严重， 脑疝形成， GCS昏迷评分3～8分， 时间短24 h；②减速性损伤多见迟发性脑内血肿， 而加速损伤多见于硬膜外血肿；③中老年人易发生脑内血肿及硬膜下血肿， 而年青人多见于硬膜外血肿；④脑内血肿及硬膜下血肿多见于原有脑挫裂伤部位， 而硬膜外血肿多见于骨折部位。 　　3.2 形成机制及促发因素 脑外伤术后继发外伤性迟发性颅内血肿发病基础是颅骨骨折及创伤后脑组织学改变即脑挫裂伤、血管痉挛、外伤性动脉瘤等。作者认为还应考虑下列相关促发因素：①术后迟发性血肿发生率与颅骨损伤的轻重缓急有一定关系[2]， 尤其是重型颅脑损伤， 快速去骨瓣及清除血肿， 颅内压力梯度变化大， 而脑皮层小血管、桥静脉及骨折的板障和撕裂的硬膜动脉极易出血， 处于不稳定状态， 当去骨瓣减压术， 敞开硬脑膜， 清除血肿后， 压力填塞效应骤然减轻， 使对侧原已挫伤的血管和板障迅速出血， 或已有小血肿迅速增大汇聚成片， 同时颅内压力减低致颅内容物迅速移位， 使原已破损的脑膜血管、桥静脉、板障进一步出血。本组13例术区对侧硬膜外血肿；②术前术后比较， 脑血管内外压力差突然增大可能是术后出血的重要因素[3]， 如术前外伤性失血性休克、大剂量脱水药物应用后低血容量、手术全麻后血管扩张等均可致血压偏低， 脑灌注不足， 颅内血肿量不会增加， 当行开颅减压术后， 血容量充足， 血压回升， 破裂血管内外压力差增大， 伤后存在的出血源开始出血而形成迟发性血肿或原有小血肿量增加， 本组对侧脑内血肿6例考虑为脑血管血流动力学改变所致；③脑血管麻痹也为重要原因， 当脑组织受伤后， 脑血管自主调节功能麻痹， 血