经阴道超声介入引导局部注射甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的临床研究.docVIP

经阴道超声介入引导局部注射甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的临床研究 　　【摘要】目的研究采用经阴道超声介入引导局部注射甲氨蝶呤（MTX）治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（CSP）的价值。方法选取2008年1月――2012年10月于该院治疗的32例CSP患者，采用阴道超声引导下羊膜腔内注射MTX或妊娠部位局部注射MTX治疗，再根据不同情况（血β-HCG下降情况、治疗后包块变化、局部血流情况等）采用超声监测下清官术、超声监测宫腔镜下电切术、开腹手术、腹腔镜手术或阴式手术病灶切除等。结果32例CSP患者治疗均获成功，未发生大出血，且全部保留了患者的生育功能。结论经阴道超声介入引导下MTX局部注射治疗剖宫产瘢痕妊娠能取得较好的疗效，且无明显的并发症，预后良好。 　　【关键词】经阴道超声；子宫瘢痕妊娠；甲氨蝶呤 　　剖宫产子宫切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠组织种植于剖宫产子宫切口瘢痕处的一种特殊类型的异位妊娠[1]，它是剖宫产手术的远期并发症之一，临床上常因漏诊、误诊而引起严重的并发症。随着近几年来剖宫产率的不断增加，剖宫产子宫切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的发病率明显增高[2]。剖宫产子宫切口瘢痕妊娠如果能做到早期诊断，正确处理，能有效减少并发症的发生，尤其是减少大出血、子宫切除等严重后果。为提高对剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的诊断和治疗水平，现分析在我院治疗的32例剖宫产子宫切口瘢痕妊娠患者的临床资料： 　　1资料与方法 　　1.1研究对象选取2008年1月――2012年10月于本院就诊并入院治疗的32例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（CSP）患者为研究对象。患者年龄22-41岁，平均31.2岁，孕周6-11周，平均孕周7.8周，孕次2-7次，产次2-4，剖宫产次数为1-3次，剖宫产手术方式为子宫下段横切口。此次妊娠距前次子宫下段剖宫产手术10个月-9年，平均3.1年。32例患者均有明显停经史，停经37-68 d。阴道流血伴腹部胀痛患者3例，无痛性阴道流血患者11例，其中1例CSP患者在外院误诊为宫内早孕而行人工流产术，术中大出血致失血性休克，经Foley导尿管水囊压迫止血、输血对症治疗后患者阴道出血不多，但因阴道淋漓流血而住院；余18例CSP患者无任何症状及不适，要求人工流产时超声发现为CSP。32例CSP患者血β-HCG210-62300mIU/ml，均经阴道彩色B超确诊。23例超声检查子宫下段剖宫产切口瘢痕处有完整妊娠囊，其中7例可见胚芽及胎心搏动；另外9例超声检查子宫下段剖宫产切口瘢痕处可见混和性包块且侵入肌层，包块组织周围可见局部血流丰富，包块大小直径2.0-5.6cm。 　　1.2治疗方法23例CSP患者超声下可见完整妊娠囊的患者在经阴道超声介入引导下用腰穿针自宫颈前壁进针刺入妊娠囊，超声下见针尖刺入妊娠囊后，拔出针芯，可见囊液流出，抽吸出羊水后再注入溶于2ml注射用水中的MTX60mg；另外9例彩色B超发现混和性包块患者在经阴道超声介入引导下将MTX60mg注入妊娠包块血流信号丰富部位及周围组织。 　　1.3仪器和参数采用GE公司E8彩色多普勒超声诊断仪，阴道超声探头频率为5-7.5MHz。超声监护采用TOSHIBA公司325超声仪，腹部探头频率3.5MHz。 　　由腹腔镜、高清淅度摄像监测系统、二氧化碳（CO2）气腹机、高频电凝装置、冲洗吸引装置组成的常规腹腔镜手术设备（德国WISAP电视腹腔镜）。 　　2结果 　　2.19例患者超声引导下行清官术。该9例患者孕囊内注射60mg甲氨蝶呤l周后复查血β-HCG，血β-HCG值下降满意，4-6周后复查血β-HCG值正常，复查彩色B超发现病灶包块直径≤3cm，而且病灶周围血流消失，超声提示包块外缘距浆膜层厚度≥3mm，在超声引导下行清宫术，术毕用Foley导管压迫止血，术中出血≤200ml。 　　2.27例患者彩色B超监测下行宫腔镜下电切术。该7例患者孕囊内注射60mg甲氨蝶呤患者1周后复查血β-HCG，血β-HCG值下降满意，6-8周后复查血β-HCG值正常，复查彩色B超声包块周围血流信号丰富，包块外缘距浆膜层厚度≥3mm，在超声监测下行宫腔镜下电切术，术中出血≤50ml。 　　2.33例患者腹腔镜治疗。妊娠部位注射60mg甲氨蝶呤l周后复查血β-HCG，血β-HCG值下降满意，血β-HCG值2000mIU/ml，复查彩色B声提示包块向腹腔方向生长，妊娠包块直径3-5cm，周围血流信号丰富，有强烈生育要求，个人因素不能长时间住院治疗，行腹腔镜下CSP妊娠病灶切除加子宫修补术，术中出血≤200ml。 　　2.41例患者行开腹手术。妊娠部位注射60mg甲氨蝶呤1周后复查血β-H