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系统性管理在完善电子病历中的应用 　　【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0504-01 　　【摘要】根据系统原理，将护理单元十二位护士进行整体规划明确责职，对电子病历的分层次管理，目的是完善护理病历的完整性，避免重复打印与浪费资源，提高护士书写能力，达到病历质量要求。 　　【关键词】系统性 护理病历 分层管理 　　护理记录是根据病情与治疗对患者住院期内护理过程的及时准确、真实、客观、记录，是医疗、教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律依据。系统原理是从整体出发，制定护理管理系统的目的与战略措施，根据科学的分解方法。认识到病历的重要性，合理对本科护理单元人员进行分解与整合，目的是完善病历书写的完整性，符合临床文书规范。电子护理病历是电子病历的重要组成部分，为了保证护理记录的质量，提高护士书写记录水平，我科开展系统性分层管理制度后明显提高电子病历的完整性、权威性。现将报告如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　从我科2012年3月与4月两个月护理病历进行统计找出存在护理文书缺陷进行统计，并进行了系统分析，经过开会讨论采取了分解与整合的对护理病历完整性系统性管理，对策实施后并对2012年1月到2012年10月10个月的病历质量进行统计。 　　1.2 方法 　　1.2.1 设立病历质控检查记录单。病历质控检查记录单，每责任组一份，每位护士一份查所管床位病历；责任组长一份查所管组病历；病历责控组长一份每月抽查每组护理病历5份，共20份；护士长一份，对出院病人进行检查及时记录护理书写问题。 　　1.2.2 根据病历检查质控表，首先对病历进行检查。系统性对护理病历实施管理前，出院病历先由责任组长检查，再由护士长检查把关，最后上交病案室抽查得分。对2012年3月至2012年4月进行出院病历进行检查，统计找出护理病历缺陷归类，统计出重打张数结果。2012年3月83份出院护理病历，平均住院天数13.8天，医院随时查现病历平均分为93.5分，上交病案室抽查病历平均分95.6分，重打张数为268张；2012年4月，79份出院护理病历，平均住院天数14.6天，医院随时抽查现病历平均分为94.8分，上交病案室抽查病历平均分96.5分，重打张数是207张。 　　1.2.3 根据调查结果，首先组织本科护士学习护理病历书写标准，《临床护理文书规范》和《住院病历护理文书质控表》要求及相关本院评分标准。再次护士长出十份试卷，每位护士随机抽三份试卷，考试成绩每份在95分以上才算合格，才担任责任护士。责任护士直接护理于病人，属于一线，绩效工资高于其它护士。护士长对于护理病历书写的要求，责任护士每季度随机抽考一次，每次三份试卷，考试在95分以下扣20元，不能上任责任护士，考试合格后才能上任责任护士岗位。 　　1.2.4 成立科室护理病历管理组长，每月对每组护理病历进行抽查与监督，月末进行统计缺陷，对于本月出现重打率最高最多的项目，组织全科护理人员有针对性地学习《临床护理文书规范》与护理文书质量评价表。使每一位护理人员明确护理文书书写的基本要求与规范。并制定专科书写模板，模板内容为疾病护理、宣教及措施，以确保护理文书质量。本科护士进行分层管理：一层管理是科室每位责任护士；二层管理床位护士；三层管理是病历管理组长；四层管理的责任组长；最后护士长进行终未质量的质控。并将系统管理效果与绩效工资结合，根据病案室对每月病历的检查得分情况来进行绩效工资的分配。 　　1.2.5 系统性护理病历管理各护士职责分工：一层管理是责任护士，每日责任护士按书写标准检查前一白班及夜班三个班次的体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单，存在的问题用组长及护士长工号进入修改并记录在质控表上。二层管理是床位护士每周进行一次对所管床位的病历进行对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单检查一次。存在的问题用组长及护士长工号进入修改并记录在质控表上。三层管理是病历管理组长，每月进行给每组现病历进行抽查五份，对所管床位的病历进行对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单检查一次。存在的问题用组长及护士长工号进入修改并记录在质控表，并对护理组长与床位护士有无每周查检进行登记上。四层管理是责任组长每周对所管组病历与出院病历进行对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单检查。存在的问题进行修改并记录在质控表上，若为现病历在当日检查后写上“已阅”并暂存。护士长对上交的护理病历终末质量进行对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单查检存在的问题记录在质控表上。月底同病历管理组长进行全部的质控表上进行统计，分别对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单各项缺陷进行归类，对缺