神经内镜辅助下小脑幕切开术治疗天幕裂.docVIP

神经内镜辅助下小脑幕切开术治疗天幕裂 　　【摘要】 目的 探讨神经内镜辅助下小脑幕切开术救治天幕裂孔疝的手术方法和治疗效果。方法 对2010年6月――2013年6月收治的24例天幕裂孔疝患者，进行了颅内血肿清除，同时行去大骨瓣减压及神经内镜辅助下小脑幕切开术进行治疗。结果 24例天幕裂孔疝患者中，10例GCS评分3-5分患者生存7例，其中恢复良好1例，残疾4例，植物生存2例，死亡3例。14例GCS评分6-8分患者全部存活，生活能够自理10例，残疾4例。结论 应用神经内镜辅助下小脑幕切开术及时手术治疗是提高脑内血肿合并天幕裂孔疝患者治疗效果的关键。 　　【关键词】 神经内镜；小脑幕切开术；天幕裂孔疝；脑内血肿 　　文章编号：1004-7484（2013）-12-7145-02 　　天幕裂孔疝是颅脑损伤及脑内血肿最严重的合并症，如不能及时有效治疗，将导致植物生存及死亡等严重后果[1]。脑内血肿合并天幕裂孔疝患者传统治疗方法一般是清除脑内血肿及失活脑组织后去骨瓣减压[2]，等待移位的脑组织自然复位，疗效不佳，国内统计死亡率高达26.1%-50.5%[3]。我院采取神经内镜辅助下小脑幕切开术对2010年6月――2013年6月收治的24例合并天幕裂孔疝的脑内血肿患者采取手术治疗获得较好的治疗效果，在临床上明显提高了手术成功率，现报告如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组患者中，男性17例，女性7例，年龄为24-75岁，平均41.5岁。出血原因：脑外伤8例，高血压脑出血16例。患者手术前，一侧瞳孔散大病人为14例，双侧瞳孔散大并伴有呼吸障碍的为10例。全部患者入院时均予以GCS评分，其中3-5分10例；6-8分14例。 　　1.2 术前影像检查 所有患者术前均给予头颅CT检查，8例脑外伤患者均表现为脑挫裂伤并脑内血肿，3例同时存在硬膜下血肿，5例有硬膜外血肿。血肿量均超过50ml。高血压脑出血16例，血肿量30-50ml4例，50-100ml10例，超过100ml2例。全部患者中线结构移位都大于1.0cm，24例患者全部表现为大脑脚间池、延髓池及四叠体池消失，有的表现为环池左右不对称。 　　1.3 术前治疗 患者入院后立即静脉应用大剂量强力脱水药20%甘露醇250ml及甲基泼尼松龙1000mg抢救治疗，表现呼吸衰竭患者予以急诊气管插管改善通气。 　　1.4 手术方法 24例患者全部采取气管插管全身麻醉。患者取仰卧位，头偏向健侧15-30度。取额颞顶枕部倒钩形标准大骨瓣减压切口，手术切口下方于颧弓上，耳屏前约1.0cm，避开颞浅动脉主干，于耳廓上向后延伸至颅顶部矢状线，而后沿中线向前至额部发际内侧。在切口范围内，所开骨瓣应足够大，颞部露骨尽量咬除，应扩大到颞窝及额骨隆突后部，骨缘下方平颧弓，在去除骨瓣后，将蝶骨嵴咬平，扩大至颅中窝底，清除脑内血肿及失活脑组织，此时可见手术空间增大，将神经内镜送至天幕缘，由前向后观察颞叶疝入组织与血管及神经关系，注意大脑后动脉及滑车神经及动眼神经的位置，显微镜下用自动牵开器缓慢的上抬颞叶，暴露颞叶底面，沿岩上嵴后缘直至小脑幕切迹缘，行小脑幕切迹切开。在神经内镜指引下，避开血管及滑车神经、动眼神经，用弯钩挑起小脑幕缘，缓慢切开约1.5-2.0cm，电凝切开的天幕边缘，打开基底池蛛网膜至脑脊液涌出，待疝出颞叶钩回、海马回缓慢复位后关颅，颞肌与硬脑膜减张缝合。 　　2 结 果 　　全部患者均于术后24h复查CT。均表现为颅底池显现[2]。术后1天内死亡1例，为呼吸及循环功能衰竭，患者呼吸无恢复；术后1周内死亡2例，为术后合并多脏器功能衰竭。对存活患者进行随防，时间最长为18个月，最短为3个月，平均14个月。患者术后疗效评定以国际GOS标准评定，24例天幕裂孔疝患者中，10例GCS评分3-5分患者生存7例，其中恢复良好1例，残疾4例，植物生存2例，死亡3例。14例GCS评分6-8分患者全部存活，生活能够自理10例，残疾4例。 　　3 讨 论 　　实施小脑幕切开术救治天幕裂孔疝的手术指征包括：①小脑幕切迹疝，一侧瞳孔散大2-3小时以上，或枕大孔疝，双侧瞳孔散大2小时以下[4]。不超过3小时的一侧瞳孔散大病人，一般在手术清除血肿后，脑组织可自然恢复正常位置，可不予以小脑幕切开术治疗[5]；对于枕大孔疝，患者双侧瞳孔散大时间超过2小时以上的病人，多数存在脑干功能衰竭，大部有呼吸停止，即使予以天幕切开手术治疗，大部分患者的呼吸功能也不能恢复，手术效果不佳。②存在原发性脑干损伤的患者，在头部CT显示桥前池消失，环池及延髓池血肿，脑干明显受压[6]。同时患者双侧瞳孔散大不超过2小时，或一侧瞳孔散大的。③在颅内血肿清除后，上抬颞叶及海马钩回，脑组织不能恢复正常位置，肉眼观察脑搏动微