盘状钢丝电极应用对多发肋骨骨折后心脏骤停急门诊抢救的临床观察.docVIP

盘状钢丝电极应用对多发肋骨骨折后心脏骤停急门诊抢救的临床观察 　　对于心脏骤停的患者，尽快实现自主循环的恢复是复苏成功的关键，而心脏按压是临床最常采用也是最有效的急救措施。然而，由于近年来交通事故等公共卫生事件发生的不断增多，急诊医师在工作中经常会遇到诸如多发胸肋骨骨折、“血气胸”“连枷胸”的患者发生心脏骤停的情况，此时实施心脏按压不仅不会有助于自主循环的恢复，更因为具有导致骨折断端伤及胸膜、肺脏等继发伤害的风险而成为临床禁忌，而开胸直视下心脏按压因所需时间长、创伤大、对术者要求高以及受环境条件限制而不能常规应用，这就使得急诊医师处于两难的境地。心脏电极起搏为此类患者的抢救提供了一种新的方法，及时有效地起搏能够最大可能的挽回患者的生命，而经皮穿刺钢丝电极紧急心脏起搏被认为是能在最短时间内建立心脏起博的重要方法[1]。在本研究中，将经皮胸壁穿刺盘状钢丝电极右心室心内膜下起搏术与目前常用的经左锁骨下静脉穿刺普通电极心脏起搏术进行了对比，结果经皮胸壁穿刺盘状钢丝电极右心室心内膜下起搏术具有操作时间短，临床有效率高等优点，适用于急诊多发肋骨骨折后心脏骤停患者的紧急抢救。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　自2008年5月至2011年11月在本院急诊抢救的合并多发肋骨骨折的心搏骤停患者35例，其中男24例，女11例，年龄36～72岁，（51.5±19.6）岁。心脏骤停原因：车祸伤22例，高处坠落伤9例，重物碾压伤4例。外伤后送院时间15～100 min，（36.2±20.6 ）min，入院时神志清醒3例，嗜睡4例，昏睡5例，浅昏迷16例，中昏迷5例，深昏迷2例。诊断标准：35例患者均通过颅脑、胸、腹CT以及腹部B超检查证实存在多发肋骨骨折，同时伴有颅脑损伤12例，气胸8例，血气胸3例，肺挫伤11例，心包填塞1例，肝破裂2例，脾破裂2例，合并脊柱、四肢及骨盆骨折共4例，胸腔积液14例，腹腔积液4例（表1）。将患者随机（随机数字法）分为两组，分别应用经胸壁盘状钢丝电极紧急心内膜心脏起搏术，或经左锁骨下静脉途径普通电极紧急心内膜起搏术，两组在年龄和GCS评分差异无统计学意义（P0.05）（表2）。本临床观察中，对两组操作时间、起搏成功率、临床有效率、主要起搏参数、并发症进行了比较及评估。 　　表1 患者情况介绍 　　表2 两组患者年龄与GCS评分比较（x ±s） 　　注：两组患者年龄与GCS评分组间比较，P0.05 　　1.2 体外起搏器及参数设置 　　使用Medtronic5318型起搏分析仪。盘状钢丝电极的末端通过联接线插人体外起搏器的阴极插孔，起搏器的阳极与穿刺于左下胸皮下的普通针灸（或注射针头）相连接；静脉用普通电极末端直接连接起搏分析仪。两组起搏器参数没置均为：起搏方式VVI，起搏频率70～90次/min，输出电压5～7 V，脉宽1.5～2.0ms。感知灵敏度2.5 mV。 　　1.3 操作方法 　　1.3.1 经皮胸壁穿刺盘状钢丝电极右心室心内膜下起搏术 取剑突下偏左或胸骨左缘第四肋间外2 cm为穿刺点，将心脏穿刺针向右心室腔内穿刺，一边进针、一边起博，当心脏穿刺针刺入心肌后，发现室性期前收缩（室早）或起搏样心电改变现象，再进针少许到心室内，发现血液流入到穿刺针内现象，前端塑弯曲3 cm推进后，将心脏穿刺针退出，盘状电极的特定的塑弯弹簧部位于右室内膜连接（图1）。可适当调整电极头端位置，达到最佳起搏信号。穿刺成功后，用胶布固定好钢丝电极，以VVI模式起搏，测定有关参数。 　　图1 应用示意图 　　1.3.2 经左锁骨下静脉穿刺普通电极心脏起搏术 术前应大致测量穿刺点至右室尖部的距离，并在电极上作好标记，电极头端6～8 cm处有45°～60°的弯曲度。患者均采用平卧病床，针尖与胸骨纵轴呈15°～35°角，紧贴胸壁穿过锁骨与第l肋骨的间隙，边进针边抽血，进针深度成人一般为3～5 cm，抽到静脉回血后顺针放入引导钢丝，拔出穿刺针，沿导引钢丝切开皮肤约5 mm，5～6 F扩张套管顺钢丝扩张静脉，在拔出钢丝与扩张内鞘后插入起搏电极。电极头端进入血管后应始终保持指向右室尖部，达预定深度时即可行心内膜心脏起搏。在心电监护下缓慢推送电极，同时观察起搏图形，当起搏图形稳定出现室性早搏，心室起搏有效时，固定电极。 　　1.4 疗效评价 　　疗效判断标准：①起搏成功 起搏脉冲能夺获心室，心电图示脉冲信号后紧跟一个相关QRS-T波；②临床有效 起搏脉冲夺获心室，可触及大动脉搏动或测得血压。 　　1.5 观察内容 　　分别记录2组患者操作时间、起搏成功率、临床有效率，建立有效起搏所需时间，相关起搏参数（起搏阈值、R波振幅、电极阻抗），并发症发生情况。 　　1.6 统计学方法 　　使用SPSS 13.