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业务学习情况登记表 日期 2013-1-14 主持人 曹旭彬 主讲人 叶尔肯 题目 肺栓塞溶栓治疗 参加人员 金恩斯 程红兵 李胜东 王莉 沙吾列西 李贵荣 成秋雁 武雨侠 杨晓芳 穆婷 李桂花 学习内容 首都医科大学附属北京朝阳医院王辰介绍了“肺血栓栓塞症(PTE)溶栓治疗多中心临床研究”的结果。这项多中心前瞻性临床研究将不同的溶栓方案在疗效、安全性等方面进行对比,以期有助于制定适于国人的PTE溶栓方案。 研究于2002年6月至2004年12月共纳入36个中心的246例明确诊断为肺栓塞患者,采用中心随机的方法,将患者随机分为4组:尿激酶12小时组(70例,4400 U/kg静脉注射10分钟,继以2200 U/kg/h持续静点12小时),尿激酶2小时组(58例,20000 U/kg持续静点2小时),rt-PA 50 mg组(65例,50 mg静滴2小时),rt-PA100 mg组(53例,100 mg静滴2小时)。主要终点为治疗后14天内出现死亡、大出血,次要终点为完成14天临床观察,并于治疗后14天复查心脏超声、核素肺灌注扫描和(或)CT肺血管造影。根据上述结果计算临床有效率和不良反应发生率。 结果显示,四种溶栓方法均可产生较好的临床疗效,临床有效率均在94%以上,尤以50 mg rt-PA的临床疗效更佳,有效率可达到98.36%。将rt-PA增加到100 mg并未能提高溶栓治疗的有效率。在治疗后14天,85%以上的患者肺动脉压力明显下降。治疗后,患者核素肺灌注扫描肺段缺损数逐渐下降,至治疗后第14天,用核素判断的有效率在70%以上。溶栓治疗最主要的并发症为出血,但大出血发生率较低(8.86%)。 于取栓过程中发生的肺栓塞。为此,取栓术前最好经颈内静脉置下腔静脉滤器,可靠地防止术中血栓脱落。至于文献中介绍,笔者也用过的首先自健侧股静脉插入球囊导管,使之挡于下腔静脉分叉处的方法并不可靠,因取栓后此囊仍要撤出,残留或被暂时阻挡的血栓仍可脱落。即或如此,笔者自患肢股静脉切开以F5或F6 Fogarty球囊导管取栓时,仍令助手压迫脐部,经10余例治疗,也未发生明显肺栓塞。近心侧取栓完毕后,远心侧由于股静脉瓣膜的阻挡,Fogarty球囊导管难以逆向进入,因而用的是以驱血带自远侧向近侧挤压的方法,也即Milking法,此时可见血栓自股静脉切口被挤出。髂股静脉取栓不完全首先主要发生在左髂总静脉部,因该处可能早已或多或少地受到左髂动脉的压迫,使局部狭窄难以解除。其次,肢体远端中、小静脉内的血栓也难以挤尽。在切开股静脉前自然要使患者处于肝素化状态。取栓完毕,或直接缝合股静脉,或做暂时性远侧股动、静脉瘘,以提高手术疗效。术后需以肝素经静脉抗凝3～5日,再改为口服抗凝药2～3个月。 业务学习情况登记表 日期 2012-1-24 主持人 曹旭彬 主讲人 叶尔肯 题目 肺栓塞溶栓治疗 参加人员 金恩斯 程红兵 李胜东 张兴风 王莉 沙吾列西 李贵荣 成秋雁 武雨侠 杨晓芳 穆婷 李桂花 学习内容 PE是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发生率超过１００，０００例，每年在英格兰和威尔士的住院病人中有６５，０００例，而在意大利每年新发生的病例至少为６0，０００例。PE的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。未经治疗的PE死亡率大约为３０％，但经过充分治疗（抗凝）后，死亡率可降低至２一８％。深静脉血栓形成（ＤＶＴ）和PE是外科手术、外伤、分娩后和各种医疗状态下常见的疾病和死亡原因。但是有许多病例未能被识别，并因此未治疗而导致严重的后果。实际上，在尸检中PE的发生率（住院病人中约１２一１５％）３０年来并无变化。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命，所以PE可能成为一个更常见的临床问题。 在急性病程内，PE可能是致命的：近期的ＩＣＯＰＥＲ研究了５２所医院中共２４５４名连续的急性PE患者，发现３个月中累计死亡率高达１７.５％。有时，PE是对即将死亡患者的致命一击。然而，根据不同的尸检研究报告，可预防的死亡的范围为２７％一６８％。从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。 为临床目的，工作组将PE分为两大类：大片状和非大片状。大片状PE有休克和／或低血压（收缩压〈９０mmHg或血压下降≥４０mmHg　持续１５分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症所致〉。若不属于上述情况则诊断非大片状PE。非大片状PE的病人中一部分的超声心动表现有右心室运动减弱。工作小组建议将这个亚组命名为亚大片状，因为越来越多的证据表明，这些患者的预后与非大片型PE且右心室功能正常的患者的预后可能不同。 流