全合一新视角从代谢水平看待全合一的必要性方案.ppt

“代谢支持”的概念 所谓“代谢支持”是指对于危重病人营养支持的目的不是增加病人的营养，而是维护器官与组织的功能和代谢，不增加病人的组织器官的负担，从而维持组织器官的正常功能。 具体要求如下： 1、每日提供的氮量为0.35g/kg/day; 2、热氮比值为：1：100 3、每日提供热卡小于35kcal/kg/day. 全合一的历史 1970~1971年，AIO临床前动物实验 1972年，Solassol等人首次报道全合一(AIO)安全应用于临床 1988年，ASPEN将AIO定名为全营养混合液(Total Nutrient Admixture, TNA) 1994年，90％的欧洲及美国TPN是AIO，并且逐渐在亚洲及非洲普及 1，营养不良与并发症和死亡率有关。 2，预防和纠正营养不良可降低或消除营养不良相关发症和死亡率。 一个重要的事实：大约有22%的肿瘤病人是死于营养不良。 肠外营养：单瓶输注还是全合一？ 国内临床使用肠外营养产品时较普遍使用单瓶输注 单独输入氨基酸 单独输入糖和氨基酸 单瓶输注糖、脂肪、氨基酸 肠外营养支持的目的 肠外营养： 经静脉为无法经胃肠道摄取和利用营养物质的患者提供营养以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。 机体正常能量代谢的机制 糖是代谢的基础：70％的组织器官能量来源于糖 脂肪：高密度的能量供给基质 氨基酸：合成代谢的中心 白蛋白－营养制剂？ 白蛋白的扩容作用－肯定 血浆白蛋白水平－反映机体营养状态 白蛋白－营养制剂？ 国内白蛋白的应用极不恰当： 术后病人：白蛋白 20g qd ? 3d ！！ 错误认为－ 白蛋白可促进伤口愈合！ 对伤口愈合的认识 白蛋白可纠正低蛋白血症，可维持胶渗压 但不可能纠正营养不良，不是伤口愈合的关键成分 参与创伤修复的主要因素是： 细胞（PMN、巨噬细胞、淋巴细胞等） 生长因子（IGF-1、TGF-?等） 纤维连接蛋白 胶原合成，瘢痕形成 误区：输注白蛋白? 促进伤口愈合 影响伤口愈合的因素 全身营养状态 精湛的手术技巧 无张力缝合（吻合） 良好的微循环 充分的组织氧供 白蛋白水平－并不是影响因素 新信息－来自德国外科教授 直肠癌的治疗现状及围手术期的容量治疗 （H.J.Buhr，2005.3.，上海） Buhr教授：德国柏林大学医院胃肠外科教授 “International J of colorectal disease”杂志主编 白蛋白并不是伤口愈合的影响因素 限制性输血－心肌梗死、肺水肿发生率降低 术后存在毛细血管渗漏综合征 输入白蛋白－分子量小，渗漏至组织间隙，水肿加重 临床上，已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平 为什么白蛋白不宜作为营养制剂? 白蛋白的生理功能: 构成总胶体渗透压的85%,用于平衡血浆渗透压,保持微循环的完整性; 白蛋白的临床适用症: 用于抢救出血性休克,创伤性休克,成人呼吸窘迫综合症,肝硬化腹水等疾病. 为什么白蛋白不宜作为营养制剂? 白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢: 白蛋白的半衰期长达16~21天,其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后,才能合成机体自身需要的蛋白质. 为什么白蛋白不宜作为营养制剂? 白蛋白作为氮源成本过高: 为什么白蛋白不宜作为营养制剂? 输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成。 白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸：色氨酸和赖氨酸 为什么白蛋白不宜作为营养制剂? 白蛋白输注有医源性感染的危险: 白蛋白注射液是血浆制品,虽经加热消毒,但仍无法完全避免肝炎,爱滋病等传染性疾病的可能性. Meta-anaysis: the efficacy of Albumin（Br Med J 317: 235-240, 1998） 结果: 每100例ICU患者可增加6例死亡。 结论：建议尽快重新考虑白蛋白在ICU的使用问题。 多位评论员置疑白蛋白的输注； 甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究； 白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势； 费用昂贵（每挽救1个生命，白蛋白都要比Ringer Lactate林格氏液 多花33倍的费用） - 不同氨基酸制剂添加剂和抗氧化剂的含量比较:-3 将盐酸作为稳定剂易引起患者高氯性酸中毒 含有山梨醇的输液滴注时可能产生一时性头痛、眩晕、视力模糊，大剂量久用可有肾小管损害及血尿。对眼用治疗药物研究发现，糖尿病性白内障主要由山梨醇增加引起 含