肾内科病历书写要课件.pptVIP

肾内科病历书写要求 现病史 1.水肿：出现的时间、初起的部位、程度、发展顺序。 2.高血压：有无头晕、头痛、头胀、视力模糊等高血压表现。 3.血尿：发生时间（持续性、间歇性），程度（云雾状、洗肉水样、血丝、血块），与排尿的关系（初始血尿、全程血尿、终末血尿），血尿与疼痛、体位、性生活、药物及全身疾病的关系。 4.腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及其与其他症状的关系。 5.尿路刺激症状：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难或排尿中断现象。 6.尿量异常：发生异常的缓急情况，有无尿量减少、少尿、无尿或多尿，夜尿次数。 7.有无食欲减退、皮肤瘙痒（出现时间）、鼻衄、牙龈出血、黑便、恶心、呕吐等症状。 8.近期有无上呼吸道感染、皮肤感染或其他感染。 9.有无关节疼痛、发热、多汗。 10.以往用药情况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类药物和抗凝、抗血栓治疗情况，肾毒性药物，药物过敏现象。 11.以往检查情况：尿常规、血生化、两肾体积等，有无肾活检，结果如何。 既往史 有无糖尿病、痛风、高血压、结缔组织病、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无应用肾毒性药物和毒物接触史。 家族史 有无高血压、糖尿病、遗传性肾脏病史。 体格检查 1.一般情况：身高、体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。 2.皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒抓痕、出血点、紫癜、紫纹。 3.头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿、角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况。耳廓有无尿酸结石，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。 4.心脏：心尖搏动位置，心界大小，心率，心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音，奔马律和心包摩擦音，呼吸频率及深度，两肺呼吸音性质。 5.腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩击痛，沿输尿管径体表投影区压痛点，耻骨上区压痛，肝脾大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。 6.其他：有无痛风结节，第一跖趾关节压痛，关节畸形、肿胀、压痛、积液，雷诺征，指甲畸形，骨髂压痛等。 * *