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一般腹股沟斜疝手术步骤修复术 [手术原则]
1.充分显露 切口上方需在腹壁下动脉处,使疝囊颈充分显露出来。
2.高位结扎疝囊 在内环处完全分离出疝囊,这样才消灭腹膜的袋形外突,防止疝的复发。
3.仔细止血 沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血,防止术后形成血肿,继发感染。
4.加强腹壁 主要是利用缝合或修复的方法加强腹壁,特别是加强腹股沟管后壁的力量,减少薄弱环节,这是手术成败的关键。术前必须仔细选择修复方法;术中应认真操作。
根据腹股沟斜疝的解剖特点和临床表现,证明加强腹股沟管后壁,防止疝复发的重要环节在于妥善缝牢内环处的腹横筋膜。腹横筋膜围绕精索形成内环口,并呈漏斗状向下进入腹股沟管,变成精索内筋膜。形成腹股沟斜疝后,腹横筋膜则同时围绕着疝囊和精索。所以,手术修复斜疝时,必须在此漏斗口部纵行切开精索内筋膜,显露疝囊和精索,并将二者分离,然后在内环平面横行切开疝囊,将疝内容物返纳后,闭合腹膜。并要特别注意缝牢腹横筋膜。除婴幼儿外,还需将腹横肌和腹内斜肌的联合肌腱缝于腹股沟韧带上,进一步加强腹股沟管的后壁。修复手术中显露内环的途径有三种:一是要腹股沟部,二是经腹腔,三是经腹膜前。临床上常使用两种方法。
[手术方法的选择]
修复腹股沟斜疝的手术方法很多,应根据病人的年龄、疝囊大小、病程长短、有无复发等具体情况来选择。常用的手术方法和操作特点如表26-1:
病人情况
手术方法和操作特点
婴幼儿先天性斜疝
经腹腔疝囊高位离断术
儿童、青少年小型斜疝,腹肌无明显缺损
经腹股沟疝囊高位结扎术
成人斜疝,腹股沟管后壁无缺损
精索原位腹股沟斜疝修复术(Ferguson)精索不移位,仅次联合肌腱缝于腹股沟韧带上,加强腹股沟管前壁
成人斜疝,腹壁轻度薄弱
精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(Bassini):精索移位至腹内斜肌和腹外斜肌之间,再将联合肌腱缝于腹股沟韧带上,加强腹股沟管后壁
老年人斜疝,复发性疝,腹壁重度薄弱
改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(McVay):与上法相同,但联合肌腱缝于耻骨韧带上
巨大斜疝,腹壁重度薄弱
精索皮下移位腹股沟斜疝修复术(Halsted):精索移位至腹外斜肌外,联合肌腱缝于腹股沟韧带上,腹外斜肌腱膜重叠缝合
表26-1 腹股沟斜疝各类手术方法和操作特点
除此以外,在选择和施行手术时还需注意以下几个具体问题:
1.成人的腹外疝修复术,除有嵌顿或绞窄者应紧急手术外,均宜择期手术。
2.成人并发腹内压力增高的疾病(如腹水、尿潴留、严重的慢性咳嗽等)或其它全身性严重疾病(如肺原性心脏病、心力衰竭等),以及妊娠早期和后期,均不宜手术治疗。
3.小儿的腹股沟斜疝很多可以随年龄增长而自愈。婴幼儿因先天性腹膜鞘突未闭而发生的斜疝,约有40%在生后6个月左右可以自愈,约有60%至2岁时自愈。因此,直径在2cm以内的较小疝囊,均适于在1~2岁以后施行手术。
4.未嵌顿的斜疝同时患有局部皮肤疾病时,应等皮肤病治愈后手术。
[术后准备]
1.明确诊断是斜疝还是直疝,或是二者并存,是否滑疝,有无嵌顿或绞窄等。
2.详尽了解肠梗阻、脱水、休克等的严重程度以及全身并发哪种严重疾病,积极采取相应的防治措施。
3.术前排空膀胱。
[麻醉]
成人用硬膜外麻醉;小儿可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉。
[手术步骤]
(一)精索原位腹股沟斜疝修复术(Ferguson)
1.体位、切口 仰卧位。自腹股沟韧带中点上方3cm处至耻骨结节,作与腹股沟韧带平行的斜切口,长约6cm。
2.显露疝囊 切开皮肤后,最先遇到的是浅筋膜浅层(即皮下脂肪)。切开此层时,可在术野见到两条腹壁浅部动脉(即切口外段的腹壁浅动脉和切口内段的阴部外浅动脉),应一一结扎、切断,防止不必要的出血,再顺切口方向切开浅筋膜深层。
用缠纱布的手指向两侧钝性分离浅筋膜深层下面的结缔组织,显露腹外斜肌腱膜。在腹外斜肌腱膜上切一小口,先用剪刀在腱膜下潜行分离,再用剪刀挑起腱膜,顺纤维方向向上和向下剪开,以免损伤紧贴在腱膜下的髂腹下神经和髂腹股沟神经。当向下朝外环剪开时,可用镊子插入外环,将其撑开,以免损伤经外环通过的髂腹股沟神经。
用小止血钳夹住并提起腹外斜肌腱膜的两缘,用缠以纱布的示指在腱膜切缘深面向两侧分离。下外侧缘需分离到腹股沟韧带,上内侧需分离出腹内斜肌、腹横肌游离缘和联合肌腱。分离过程中,注意不应损伤腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。
将腹内斜肌、腹横肌
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