一级护理A的指征及措施.doc

一级护理A的指征 1.急性心肌梗死（3天内）；合并心源性休克；急性冠脉综合症（2天）；合并心包填塞；合并心脏破裂；急诊PCI患者入院第（1-2天）；病情不稳定者。 2.严重心律失常（室速、室颤、高度房室传导阻滞、心率45次/分）。 3.急性肺水肿。 4.择期PCI术后第1天。 5.急性肺栓塞病情不稳定者，主动脉夹层血压大于180/110mmHg者。 一级护理A护理措施 1.病情观察：对病情危重者，给予心电、血压监护，密切观察患者的神志，血压、尿量、 心率，呼吸，末梢循环和皮肤的色泽及温湿度等方面的变化。每小时巡视患者，观察有无 胸闷、心悸、气促、晕厥、抽搐、心衰等症状，注意有无阿斯综合征的表现。一旦发现异 常情况立即报告医生，并配合抢救。必要时做好电复律及电击除颤的准备。介入治疗术后 患者应严密观察伤口有无出血及血肿，发现有无出血应及时手法压迫止血，观察足背动脉 搏动情况。 2.根据病情，正确实施治疗、给药措施。使用洋地黄类药物时，注意其毒性反应。给药前、 后30分钟-1小时均应测量脉搏，并做好记录。进行抗凝治疗时，要注意观察出血倾向，减 少并尽量避免多次静脉注射。使用血管扩张剂者，应密切注意血压变化，调节输液滴速。 详细记录24小时出入液量。 3.根据患者病情、药物性质及医嘱严格控制输液量和输液速度，一般为每分钟20-30滴，以 防加重心衰及诱发急性肺水肿发生。 4.根据病情，正确实施基础护理和专科护理。卧位：急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂(急 性心肌梗塞、休克患者除外)；休克患者绝对卧床休息，宜取平卧位或床头抬高15—20度， 并将下肢抬高20-30度；急性心肌梗死患者需绝对卧床休息。卧床休息期，护理人员应为患 者提供清洁整齐的床单位并按照临床护理技术规范对患者实施正确的面部清洁、梳头、翻 身、床上大小便、肢体被动运动、吸氧、口腔护理、会阴护理、足部清洁、压疮护理、气 道护理及管路护理等，实施安全措施。 5.饮食护理：饮食应清淡、易消化；适当控制钠盐及热量的摄入；少食多餐，进食不宜过 饱；伴有水肿者适当限制水分摄入；禁烟酒、咖啡、浓茶等刺激性食物；多食蔬菜、水果 等高纤维食物。 6.大便的护理：保持患者大便通畅，预防便秘，多食复合及粗纤维的食物，多食水果蔬菜； 必要时给予缓泻剂或灌肠治疗。 7.提供疾病及护理相关的健康指导及心理护理。 一级护理B标准 1.未行介入治疗病情稳定者的急性心肌梗死患者3-5天。 2.行介入治疗病情稳定者的急性心肌梗死患者2-3天。 3.未行介入治疗的急性冠脉综合症患者2-3天后。 4.择期PCI术后第2天病情稳定者。 5.严重心律失常经积极药物治疗，病情相对平稳者。 6.急性肺水肿患者，经强心利尿药物治疗，病情相对平稳者。 7.急性心肌梗死合并心源性休克；合并心包填塞；合并心脏破裂；一周病情稳定者。 一级护理B护理措施 1.病情观察：每小时巡视患者，密切观察患者的神志，血压、尿量、心率，呼吸，末梢循环和皮肤的色泽及温湿度等方面的变化。观察有无胸闷、心悸、气促、晕厥、抽搐、心衰等症状。一旦发现异常情况立即报告医生，并配合抢救。必要时做好电复律及电击除颤的准备。介入治疗术后患者应严密观察伤口有无出血及血肿，发现出血应及时手法压迫止血，观察足背动脉搏动情况。 2.根据病情，正确实施治疗、给药措施。使用洋地黄类药物时，注意其毒性反应。给药前、后30分钟-1小时均应测量脉搏，并做好记录。进行抗凝治疗时，要注意观察出血倾向，减少并尽量避免多次静脉注射。使用血管扩张剂者，应密切注意血压变化，调节输液滴速。根据医嘱详细记录24小时出入液量。 3.根据患者病情、药物性质及医嘱严格控制输液量和输液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发急性肺水肿发生。 4.根据病情，正确实施基础护理和专科护理。卧位：保证病人充分休息。心肌梗死3 -5天，可在床上自行洗漱、进食；中度心衰者，以卧床休息限制活动量为宜；严重心衰病人必须严格卧床休息。护理人员应为患者提供清洁整齐的床单位并按照临床护理技术规范协助患者实施面部清洁、梳头、翻身、床上大小便、肢体被动运动、吸氧、口腔护理、会阴护理、足部清洁、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 5.饮食护理：饮食应清淡、易消化；适当控制钠盐及热量的摄入；少食多餐，进食不宜过饱；伴有水肿者适当限制水分摄入；禁烟酒、咖啡、浓茶等刺激性食物；多食蔬菜、水果等高纤维食物。 6.大便的护理：保持患者大便通畅，预防便秘，多食复合及粗纤维的食物，多食水果蔬菜；必要时给予缓泻剂或灌肠治疗。 7.提供疾病及护理相关的健康指导及心理护理。 二级护理A标准 1.未行介入治疗病情稳定者的急性心肌梗死患者5天后。 2.行介入治疗病