一级医院评审申请书.doc

医 院 评 审 申 请 书 （适用一级医院） 医院名称： 执业所在县(区)： 巴中市卫生局 二OO八年 巴中市医院评审申请书 一、医院名称：（中文） （英文） 二、医院等级： 初次评定时间： 复审时间： 三、医院机构代码： 执业许可证号： 四、医院执业地址 邮编： 电话： 电传： E-mail： 五、院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 六、业务副院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 七、医务科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 八、护理部主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 九、急诊科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十、外科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十一、内科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十二、评审负责人姓名： 电话： 电传： E-mail： 十三、上年度日最高急诊人次：（在 月 日） 人次 十四、上年度日最高住院人次：（在 月 日） 人次 十五、上年度日最高门诊人次：（在 月 日） 人次 按照医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。 院长（签名）： 日期： 附表：上年度医院运营基本数据表 A、床位设置与人员配置基本情况表 一、评审资料 上周期评审时间： 首次评审时间： 医院评定等级： 二、床位设置 （一）编制床位 张，可开放床位 张 1、普通床位 张， 2、特殊床位 张 3、特需服务床位 张， 4、急诊留观床位 张 5、干部保健床位 张， 6、其他床位 张 （二）临时应急（即在启动紧急意外灾害事故处理预案时）可加床位： 张 三、人员配置 （一）员工总数 名，床位与员工比例：1： 。 1、在册职工 名，2、退休返聘职工 名，3、外聘卫技人员 名 4、聘用制护士 名，5、聘用制工人 名 （二）卫生技术人员 名，占总人数 % 1、医 师 名，（未转正及未取得执业许可 名） 2、护理人员 名，（未转正及未取得执业许可 名） 3、医技人员：（1）检验 名 （2）放射 名 （3）药剂 名 （4）其他医技 名 （三）其他专业技术人员 名， 名， 名 （四）管理人员 名 其中：业务管理 名，行政管理 名，党、工、团