一级医院内科病种临床路径.doc

支气管肺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为支气管肺炎（ICD-10：J18.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 10–14天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主要 诊疗 工作 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 上级医师查房 □ 收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果 □ 上级医师查房 重 要 医 嘱 长期医嘱： □ 儿内科一级护理常规 □ 饮食 □ 抗生素 □ 祛痰镇咳剂 □ 吸氧 □ 吸痰 □ 压缩雾化吸入 □ 其他治疗 临时医嘱： □ 血尿便常规 CRP □ 心肌酶谱及肝肾功能 □ 心电图 □ 胸片 □ 其他检查 长期医嘱： □ 儿内科一级护理常规 □ 饮食 □ 抗生素 □ 祛痰镇咳剂 □ 吸氧 □ 吸痰 □ 压缩雾化吸入 □ 其他治疗 临时医嘱： □ 其他检查 长期医嘱： □ 儿内科一级护理常规 □ 饮食 □ 抗生素 □ 祛痰剂 □ 吸氧 □ 吸痰 □ 压缩雾化吸入 临时医嘱： □ 其他检查 主要 护理 工作 □ 入院宣教 □ 叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温 □ 观察体温波动 □ 观察咳嗽程度 □ 保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物 □ 协助患儿排痰 □ 观察体温波动 □ 保持皮肤清洁、口腔清洁 □ 鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 住院第 5–9 天 住院第10 天 （出院日） 主要 诊疗 工作 □ 观察患儿病情（体温波动、肺部体征） □ 分析各项实验室检查结果 □ 详细记录实验室检查结果 □ 根据病情变化给予进一步处理（营养心肌、保护肝脏等） □ 完成病程录，详细记录医嘱变动 情况（原因和更改内容） □ 上级医师查房 □ 进行体格检查 □ 完成出院小结 □ 向患儿及其家长交代出院后注意事项，如来院复诊时间、预防交叉感染等 重 要 医 嘱 长期医嘱： □ 儿内科护理常规 □ 饮食 □ 抗生素 □ 祛痰镇咳剂 □ 吸氧 □ 吸痰 □ 压缩雾化吸入 □ 其它治疗 临时医嘱： □ 复查血清支原体抗体（必要时） □ 其他 长期医嘱： □ 儿内科护理常规 □ 饮食 □ 抗生素 □ 祛痰镇咳剂 □ 吸氧 □ 吸痰 □ 压缩雾化吸入 □ 保护肝脏、心脏(必要时) □ 其它治疗 临时医嘱： □ 复查胸片 □ 其他 出院医嘱： □ 出院带药 主要 护理 工作 □ 观察体温波动 □ 观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应） □ 观察患者一般状况 □ 观察体温波动 □ 观察咳嗽程度 □ 详细告知各注意事项（勤洗手、减少公众地带活动，如咳嗽加剧等及时就诊） □ 告知药物使用方法 □ 出院宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 支原体肺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为支原体肺炎（ICD-10：J15.7） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天 时间 住院第1天 住院第2-4天 住院第 5-9 天 住院第10-14 天（出院日） 主要 诊疗 工作 询问病史及体格检查 病情告知 如患儿病情重，应及时通知上级医师 上级医师查房 根据送检项目报告，及时向上级医师汇报，并予相应处理 注意防治并发症 完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容） 上级医师查房 上级医师查房，同意其出院 完成出院小结 出院宣教 重 点 医 嘱 长期医嘱： 肺炎护理常规 饮食 抗生素 止咳祛痰剂 雾化吸入治疗 对症治疗 临时医嘱： 血、尿、大便常规 CRP、肝肾功能 血清肺炎支原体抗体测定或血清冷凝集试验或咽拭子分离支原体试验 X线胸片 必要时血气分析1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 冠心病临床路径表单 适用对象：第一诊断为冠心病（ICD-10: I25.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：