化脓性脑膜炎-李向峰.ppt

发热伴NS症状 婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等 有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、前囟饱满 考虑应做腰穿的几种临床情况： 典型CSF改变为： 压力↑ ，外观混浊似米汤样 WBC↑↑（≥1000/mm3），N ↑ 生化：Pro↑↑；Glu↓↓(＜血糖50％) 涂片G染色找细菌：阳性 细菌培养 ：确诊的最可靠依据 免疫学检查:检出致病菌的特异性抗原 腰穿的注意事项： 1-化脑时脑脊液压力高，有明显颅内压增高症状时应先降低颅内压后再作腰椎穿刺，放脑脊液时滴速要慢，穿刺后取头低位并密切观察是否有脑疝的征象 2-严重心肺功能受累、休克、腰穿部位皮肤感染为禁忌 以下情况慎做腰穿 惊厥频繁发作时； 颅压高有脑疝倾向者； 高血压； 局部皮肤感染； 骶部皮毛窦存在时，应先行脊髓核磁检查。 外周血象：WBC↑↑（↓），N为主 血培养 皮肤瘀点、瘀斑涂片（脑膜炎球菌） 影像学检查：头颅CT、头颅MRI 其他实验室检查 软脑膜强化/脑室轻扩大（MRI增强） 弥漫的硬脑膜强化 （MRI增强） 河南中医药大学第一附属医院 河南省中西医结合儿童医院 儿科五区 李向峰 儿童化脓性脑膜炎 定义 化脓性致病菌所引起的一种急性软脑膜炎性疾病 临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液改变为特征。 病死率仍在5%-15%，约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症，6月患儿的预后尤为严重。 病 因 病原菌 机体免疫 解剖缺陷 病原菌 新生儿期、2月、营养不良及免疫缺陷者 大肠埃希菌、绿脓杆菌、单核李斯特、金葡菌、B组溶血性链球菌（GBS） 2月至儿童期 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 机体免疫状态 年龄幼小 先天性免疫球蛋白、补体和备解素系统缺陷 脾功能异常 长期使用肾上腺皮质激素 营养不良、恶性肿瘤、白血病 解剖缺陷（先天性畸形） 脑脊膜膨出 皮样囊肿 皮肤窦道 流行病学 任何年龄均可发病，90%以上病例在生后1m-5y 感染途径 通过血流；邻近组织器官感染；与颅腔存在直接通道，细菌直接进入蛛网膜下腔。 季节 脑膜炎双球菌—冬春季，散发或局部流行；B型流感嗜血杆菌—冬季（2个月- 2岁， 50%1岁）； 肺炎链球菌1，3，6，7，14，17，18， 19，21及23血清型—冬季（1岁）。 婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。 屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多 先天发育畸形在儿童期即表现出来。 感染灶 → 菌血症 → 血脑屏障 （细菌） ↓ 邻近病灶 侧脑室脉络丛及脑膜 （鼻窦炎、中耳炎、乳突 ↓ 炎、皮样囊肿、眼眶蜂窝 C.S.F、蛛网膜下腔 组织炎、颅或脊柱脊髓炎、 ↓ 穿透性脑外伤、脑脊膜膨出） 细菌迅速繁殖 发病机理 病 理 充血、水肿、炎性渗出 全脑表面及颅底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面 血管炎（静脉窦炎、脑血管栓塞、脑梗塞） 脑室管膜炎 脑实质炎性改变、脑水肿、颅内压↑ 脑积水、脑脓肿、硬膜外或硬膜下积液 各种神经功能障碍 脑脊液循环 脑－脑膜－颅骨的结构关系 纤维素渗出→脑膜粘连→脑室孔阻塞 ↓ 炎性粘连→蛛网膜颗粒 脑积水 萎缩 ↓ C.S.F回吸收障碍 临床表现 病史： 病前数日上呼吸道或消化道感染史 起病急；发热、呕吐　　　　　　　　　 急性脑功能障碍表现：表情淡漠、烦躁不安、嗜睡、惊厥等 颅内压增高：头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、 头围 增大→ →重时→ →脑疝→ 呼衰　 脑膜刺激症：颈强最多见+Kernig, Brugzinski征　 发 病 急性 多系脑膜炎双球菌所致 呈进行性休克、瘀点瘀斑、意识障碍、DIC 亚急性 多系流感嗜血杆菌或肺炎链球菌所致 于发病前数日常有上感或胃肠道症状 注意！！ 3月及新生儿化脑表现多不典型 体温可高可低 高颅压征不明显 惊厥不典型 脑膜刺激征不明显 并发症 （一）硬脑膜下积液： 15%-45%发生率＋无症状达85-90%；1岁以内及流感嗜血杆菌脑膜炎较多见。 特点: 治疗中体温不退，或热退数日后复升 病程中出现进行性前囟饱满，颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等 头颅透光试验（+），脑CT（+） 硬膜下穿刺：积液2ml,蛋白定量0.4g/L 积液者：液体量增多，少数可呈脓性。 头颅透照试验 正常透照 硬膜下积液 硬膜下穿刺术 并发症 (二)抗利尿激素