急性腹痛的急诊处理.docVIP

急性腹痛的急诊处理 　　一说到某种病的鉴别诊断，大家都会列出各种各样的可能性。最后，总会有这句话：多想多警惕才是硬道理！如果后来的结果证实最初的诊断有偏差，我们也会常常感叹：我怎么又没有想到这个病呢？那么，我们到底要想多少才足够硬呢？换句话说，是不是拿着《鉴别诊断学》，把上面的各种可能有关的检查单子开出来后，就完事大吉了？似乎不是这样的吧？ 　　我们首先要从急诊医学的特点说起：急诊医学的重要特点之一就是，在有限的时间、空间内，为患者谋求最大的诊疗效益。如果从这个角度出发，按照统筹规划的原则，我会这样考虑腹痛的问题： 　　1 判断患者基本生命体征是否平稳。 　　血压过高--是疼痛刺激还是主动脉夹层？血压过低--是大量失血，还是迷走神经亢进？意识（躁动）--是疼痛刺激还是其他原因？意识（模糊）--是低血糖还是糖尿病酮症等等？腹痛与呼吸的关系--气胸、大量腹水等等在一般情况下， 判断生命体征不会超过2min时间。这样可以把患者分为2个大类。如果生命体征不平稳，首先针对不平稳的指标，进行治疗。 　　2 问病史和查体 　　在急诊情况下， 一定要一边问病史，一边查体。查体没有必要面面俱到。要明确，查体的目的不仅仅是进行鉴别诊断，同时也是帮助我们了解，如果我把患者送到放射科，超声科做检查，会有什么可能的风险。因此，首先检查可能导致威胁生命的疾病的重点体征：如听双侧呼吸音和心音，检查双侧下肢动脉波动等等。问病史和查体应该在5min之内完成。同时对适当人群尽量完成心电图检查。这个过程一般也5min内完成。 　　3 患者来诊后大约15min，将患者做第二次分类 　　必须床旁完成检查的（包括前面的复苏患者），和能外出做检查的。对于前者，家属会拿着检查单划价、缴费，护士会来抽血，超声科会来做床旁超声，但是不要患者离开你的视线。对于后者，要向患者交代清楚流程，一般来说是先抽血，再拍片子，然后做腹部超声（有条件的话做血管超声），然后验尿，最后做增强CT。 　　为什么是这个顺序？因为抽血后做检查，等检查结果出来，血的化验结果也就出来了。拍片子需要洗片子，在等待的时间内，超声检查就可以完成了。而且做腹部和妇科超声一般需要憋尿，如果我们不提醒患者，他们常常会先验尿，再做超声，结果发现不能做，又要喝水等待膀胱充盈。这样就可能延误诊疗。 　　我个人的习惯是，在患者外出做检查前，测一个床边动脉血气。这样对患者的内环境有个大概的了解。如果基层医院不能做床边动脉血气，快速血糖是必须做的。否则你折腾半天，很可能就是一个糖尿病酮症酸中毒。 　　对于腹部增强CT或者血管重建，我个人建议是，除非有很强的指证必须立即做CT，否则暂时可以等等其他化验检查的结果。这不仅仅是经济原因。首先，大部分的疾病，通过上述的常规检查，均可确诊。其次，很多医院的CT机房与急诊科都有一定的距离，在对患者内环境不了解的情况下，将患者送出较远的距离外出检查，风险很大。再次，在不了解患者肾功能的情况下，应用造影剂也有风险，万一出现肾功能异常，无法鉴别是造影剂肾病还是患者原有疾病。存在医疗纠纷隐患。 　　最后，在等待化验结果这段时间内，我们并不是无所作为。各项化验单的结果，肯定逐步回报的。例如，血常规就会快一些，而生化就慢一些。这样，可以逐一向家属交代病情。如果需要外出检查，风险评估也会比较充分。 　　4选择用药 　　4.1积极止痛 以前的教科书常说，对腹痛患者，不要给予止痛药物，否则会掩盖病情。我个人认为，从人道主义角度讲，这种说法有待商榷。现有诊疗手段十分丰富，我们完全可以通过相应的方式了解病情变化。不能说只是为了方便我们医生，而让患者忍受痛苦，这不是我们医生的目的。况且，疼痛本身就是一种恶性刺激。结石产生的肾绞痛，完全可能导致一次致命的心肌梗死。 　　4.2抗生素 在应用抗生素时，不要太着急，不要一看到白细胞升高，就上头孢三代或者更高级的抗生素。应用抗生素要考虑很多相关因素：病灶位置（如胰腺炎），组织药物浓度（如舒普深之于胆道感染），肝肾功能等。如果治疗精细一些，还要考虑蛋白结合率，用药周期等。这些可能都是要等进一步化验检查才能明确。如果统筹好诊疗过程，3h之内，我们就会得到想了解的这些基本参数。要知道，EGDT的目标也仅仅是3h之内给予抗生素。 　　还有很重要一点，在应用抗生素前，必须评估是否需要先液体复苏。在血容量不足的情况下，即使静脉输入抗生素，因为组织是处于低灌注状态，药物也很难达到治疗靶点。绝不能依靠抗生素那些液体来补充血容量。大部分抗生素有控制输液速度的要求，如果快速输入，后果很严重。不能因为输入抗生素而占用液体复苏的静脉通路。 　　5常规的各项检查都出来了，诊断还不明确怎么办？ 　　在实际临床工作中，这是一个很现实，也无法回避的问题。我个人的体