巨大左心室心脏瓣膜病的手术治疗.docVIP

巨大左心室心脏瓣膜病的手术治疗 　　摘要：目的 总结研究巨大左心室心脏瓣膜病的手术治疗经验。方法 分析2012年10月～2013年10月就诊实施心脏瓣膜置换手术的20例患者。左室舒张末期平均内径在术前是（78.0±7.5）mm，收缩末期内径是（53.0±6.5）mm，而左室射血分数是（0.48±0.23）。20例患者中，心功能等级为IV级的有13例，III级的有7例，主动脉瓣置换为4例，二尖瓣置换为10例，主动脉瓣置换加二尖瓣置换为6例。结果 手术后心律失常患者为5例，死亡患者1例，呼吸不全者1例。手术后行超声心动图复查，发现LVESD和LVEDD相比之前缩小明显。结论 巨大左心室心脏瓣膜病患者在较为充足的术前准备以后应该考虑实施手术治疗。加强室性心律失常的预防和围手术期心脏功能的支持是巨大左心室患者瓣膜置换疗效提高的重要方法。 　　关键词：巨大左心室；心脏瓣膜置换；手术疗效 　　在心脏瓣膜置换手术中，影响其疗效的关键因素之一是巨大左心室。从2012年10月～2013年10月总共有20例巨大左心室患者进行了瓣膜置换手术，在此对手术治疗情况进行分析总结。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 心脏瓣膜置换手术患者中，男性有11例，女性有9例，平均年龄为47岁。手术前诊断主动脉瓣关闭不全为4例，二尖瓣关闭不全为10例，主动脉瓣加二尖瓣关闭不全为6例。其中病因为感染性心内膜炎为1例，先天性为3例，风湿性为16例。心功能等级为IV级的有13例，III级的有7例。在心电图检查过程中，发现心房纤颤患者有15例，窦性心律有3例。使用X射线检查心胸比例为0.65～0.9。超声心动图检查结果：左室舒张末期平均内径在手术前是（78.0±7.5）mm，收缩末期内径是（53.0±6.5）mm，而左室射血分数是（0.48±0.23）。与此同时，合并中度、重度肺动脉高压为8例，肺功能不全患者为2例，肾功能不全患者为2例。 　　1.2方法 对于全组病例，都使用胸部正中切口，温度在25℃～30℃，采取膜式人工肺。通过间断冷血心脏停搏液对心肌进行保护，从主动脉根部进行灌注，或者将主动脉前壁左右冠状动脉切开进行直接灌注。二尖瓣置换手术共有10例，有5例对瓣下和后瓣结构进行了保留，主动脉置换手术有6例，其余为4例。双瓣膜置换时间为66～148 min，单瓣膜置换手术时间为36～70 min。 　　2结果 　　20例研究对象中，治愈人数为19例，死亡1例，死亡率是5%。死亡病例由于联合瓣膜病变引起，8年前做过二尖瓣人工机械瓣手术，在手术后出现瓣周漏，二尖瓣发生重度反流。此次手术采用二尖瓣置换和三尖瓣成形手术，心功能在手术前为IV级，手术实施过程中由于呼吸功能衰竭导致体外循环不能停止，而在手术台上死亡。 　　手术后出现的并发症情况：肺部感染1例，心律失常4例，心内膜炎1例，最终都成功治愈。在心律失常的4例患者中，有2例在手术后当天室性早搏频发，其余2例在手术9 h后出现心室纤颤，经过电击除颤、心脏按压后没有效果，开胸心脏按压后心跳恢复，同时通过脑复苏和心肺复苏后最终恢复神智，无后遗症。 　　在手术6～12个月随访，患者病症好转明显，LVEDD缩小到（58.0±8.5）mm，LVEF没有明显的变化，LVESD缩小到（42.0±4.5）mm。 　　3结论 　　3.1手术实施时间 主动脉瓣关闭不全或者重度二尖瓣关闭不全患者在后期会出现巨大左心室，左室舒张末期内径通常会70 mm，收缩末期内径一般会50 mm，而射血分数会60 mm，LVEDD80 mm，如果常规的准备对心功能没有明显的改善，那么应该慎重对待。⑤伴随肺功能重度损害的患者，手术时要严格考虑。本次研究共有2例患者出现肺功能重度损害，2例在出现呼吸功能衰竭后死亡，另外1例出现呼吸功能不全，全力抢救后脱离危险。 　　3.2手术的有效措施 巨大左心室心脏瓣膜置换手术的关键途径是科学的心肌保护。目前在临床治疗上冷血心脏停搏液已经应用广泛，是一种较为科学合理的可以保护心肌的方法。本研究的患者都进行了间断冷血心脏停搏液的灌注，因此低心排发生机率较少，且自动复跳机率较高，手术时候相关并发症也比较少。合理的处理方法是手术成功的关键保障。①应尽量保留二尖瓣瓣下和瓣后结构。本研究有5例患者进行了此种手术，保留乳头肌和二尖瓣瓣环的连续性，能有较为充足的牵拉作用，使得手术后左心室的收缩功能改善得到保障，且能避免左心室后壁的破裂。②应该对三尖瓣的返流进行纠正。对于术前有大量三尖瓣返流、右心房大的患者，应该按照右心房-房间隔径路，对三尖瓣的相关情况进行观察。瓣环扩大明显的患者，应该采取三尖瓣成型，如果出现钙化明显、瓣膜增厚且返流严重的情况，需要实施三尖瓣置换。本研究实施三尖瓣成型患者有2例，置换有1例，具有