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刘超教授答疑回复 刘超教授在百忙之中仔细作答，以飨各位热心网友！刘教授您好，胰岛素强化治疗是临床内分泌医师经常使用的一种有效的控制血糖的方案，然而近年来多个临床试验如ADVANCE，VADT及ACCORD均显示 在心血管风险高的患者采用胰岛素强化治疗并不能降低大血管病变风险，甚至伴随着低血糖事件的增加其死亡风险加剧。因此我们提出了个体化的治疗策略，对于高 心血管风险的糖尿病患者采用更加宽松的血糖靶目标。但是我们在临床应该如何界定什么样的患者才是真正的所谓的高心血管危险因素者，而哪些可能的指标是我们 可以用来作为评估的依据的？刘超教授：关于糖尿病降糖目标的问 题，一般来说，总是越接近正常越好。即使目前一些权威指南对血糖目标值有所调整，但总体上没有否认强化降糖的优势，只是强调了个体化治疗。对于初发患者， 没有严重心血管风险者，降糖更加严格，但对于有心血管风险者，则要适当宽松。心血管风险考量的指标很多，比如，具有不稳定性心绞痛、有早发冠心病家族史、 中风、下肢血管闭塞、临床糖尿病肾病、严重糖尿病视网膜病变以及严重糖尿病神经病变者。对于危重疾病的患者，疾病终末期的病人，降糖也必要十分严格。强化治疗对于初发糖尿病和经一段时间控制血糖理想后血糖又回升到极高的老患者，有区别吗？如果有，需要分别注意什么？还有一个困惑，强化治疗后血糖达标，对于小血管并发症收益是明确的，但对于大血管并发症收益不明显，高胰岛素血症、强化治疗后体重增加等等，是否是其原因？那么改变强化方式是否更重要，如根据生理模式选用治疗。刘超教授： 胰岛素强化治疗对于不同患者的治疗目的有所不同：对于初发糖尿病患者，接受强化治疗纠正血糖后，一方面可使血糖水平在停药后较长时间内保持平稳，即出现 “蜜月期”，另一方面，目前认为，行胰岛素强化治疗可以替代B细胞分泌的胰岛素，使B细胞得到有效的休息，进而恢复B细胞功能，诱导出蜜月期，平移控制血 糖。对于老患者，其血糖再次升高是因为B细胞功能随着时间的推移逐渐降低，行强化治疗的目的主要是为了在较短时间内将血糖控制接近正常，维持血糖长期达 标，减少各种糖尿病相关并发症。强化治疗对于大血管并发症收益不明显，是因为大血管并发症不仅仅由高血糖引起，血压、血脂异常等均会引起大血管并发症，因此，减少大血管并发症，不能仅仅控制血糖，而要积极控制各项代谢指标。当然，一些研究得出强化治疗使大血管获益不明显的原因，一方面与观察时限较短有关，另外也与您说的体重增加，低血糖发生率高相关，还可能与选择人群有关，因为治疗过晚，已经出现了心脑血管并发症者，对治疗的获益就不如没有并发症的患者。刘 教授您好，根据您的介绍，目前急性脑梗患者的血糖控制在7.8-10mmol/l之间是比较合理的，很多病人既往无糖尿病病史，可能是应激或者本身有糖尿 病但是未发现，这一类病人血糖达到多少考虑使用胰岛素治疗？有一些病人拒绝胰岛素治疗，您认为口服药物如何选择比较合理？刘超教授： 危重患者空腹血糖=7mmol/L，2次以上随机血糖=11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖或糖尿病。2009年5月，美国临 床内分泌协会和美国糖尿病协会联合提出出适当控制住院患者高血糖水平的新指南，对于危重患者，既使其既往无糖尿病病史，建议若血糖高于10mmol/L， 就应开始胰岛素治疗。在应激状态时，需临时使用胰岛素，合理控制血糖，待解除应激状态后，可根据血糖情况，将胰岛素减量甚至停用。危重患者尽量避免使用口服降糖药治疗，尤其不适合使用长效胰岛素促泌剂。刘教授谈及基础胰岛素使用问题，比如来得时，1天1次，可以选择早晨打，晚上打，有的患者不方便的话，也可以中午打。与通常推荐基础胰岛素晚间使用在治疗效果方面有无差异？晚间使用是否收益更大？谢谢！刘超教授： 在制定来得时的使用方案时，要结合患者的血糖情况：若患者空腹血糖较理想，则在早晨注射来得时对于白天餐后血糖的控制较晚上打更为理想，若患者空腹血糖明 显异常，则在晚上注射来得时对于空腹血糖也能得到良好的控制。总体而言，因为甘精胰岛素可以维持24小时，所以，注射时间主要看患者的方便，一般不影响血 糖控制的总体效果。刘教授，请问：1 对于有大血管和微血管并发症的患者，胰岛素强化治疗是否改善预后？2 长效胰岛素和短效胰岛素在强化治疗方面疗效有无差别？3 碰到胰岛素抵抗的患者，强化治疗的措施如何实施？4 胰岛素强化治疗有无标准的疗程？是否HbA1c达标比血糖控制达标重要？5 胰岛素泵和胰岛素多点注射的不同强化治疗方式对于预后的影响方面有无明显的差别？6对于糖尿病患者存在肾功能不全并发症的情况下，处于围手术期时，是否是胰岛素强化治疗的适应症？刘超教授：问题1：胰岛素强化治疗可改善微血管并发症，这一点已被多项研究证实，但对于大血管并发症