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临床技能及其相关知识 考核要点 1，人文关怀 2，无菌意识（口罩，帽子，工作服） 3，法律法规 4，临床技能 胸腔穿刺 适应症： 1，明确积液性质 2，抽液、抽气减压 3，穿刺给药 胸腔穿刺 禁忌症： 1，出血倾向 2，麻药过敏 3，剧烈咳嗽 不能配合 4，胸膜粘连 5，病情垂危 6，严重的肺结核和肺气肿 7，局部皮肤感染 胸穿操作步骤 1，准备物品，洗手，核对床号姓名安抚患者、摆体位。您好请问您是8床张某某吧？我是您的床位医生，现在需要给您做胸腔穿刺，希望你能配合。我现在协助你摆反骑椅位，不要紧张 ，放松一点。 2，定位穿刺点。腋前线第5肋间。腋中线第6、7肋间腋后线或肩胛线第7、8肋间。穿刺排气用锁骨总线第2肋间。注意先左右直接叩诊左右对比然后再在定位点的上下各一肋间间接叩诊已明确部位。左右一定不能搞反了！！！！ 3，标记定位点后，去棉签和消毒液（检查有效期）开始消毒（由内到外叠瓦式消毒直径15cm,下一次消毒范围不超过第二次。嘱患者：现在给您消毒了，有点凉 ，忍一下 ，马上就好。等会我给您穿刺的过程中如果您想剧烈咳嗽或者有什么不适，要及时举手示意，不可剧烈讲话。 4，打开麻药包。注意手法、步骤、 有效期 5，戴手套注意无菌原则！！！！ 6，找132指示卡，铺巾（注意手法并固定）。检查穿刺针通畅性，注射器通畅性。左手握一纱布抽取麻药2ml。 7，左手食指和中指沿上下各一肋骨固定皮肤在标记点的下一肋骨上缘逐层麻醉。（速度要慢，打皮丘，并注意观察患者的生命体征） 8，纱布稍按压后，取穿刺针（定要将另一端封闭！！！！），穿刺（注意观测生命体征）。有脱空感后，连接注射器，放开止血钳，抽液。询问患者有无不适。送检标本。 9，退针，换另外一块纱布按压。 10，再次消毒，固定纱布，恢复体位，交代注意事项。（现在胸腔穿刺给您做好了，您现在躺好，目前您的生命体征平稳，如果有不适及时告诉我。谢谢您的配合。） 11，整理物品，垃圾归类处理，洗手完毕 12，书写穿刺记录。 注意事项 1，胸膜反应（胸闷、气急、面色苍白、脉搏细速等）需立即停止穿刺，使患者平卧，吸氧、给肾上腺素等对症处理，及时观测生命体征。 2，复张性肺水肿，立即停止穿刺，用50%酒精湿化吸氧，利尿，强心，糖皮质激素 3，如果穿刺损伤肺，需顺势将该肺泡抽瘪。 4，首次放液不超过600，以后每次不超过1000，诊断性穿刺50-100，如果找肿瘤细胞需大于100，婴儿150-200，年长儿300-500。 腹腔穿刺适应症 1，明确积液性质 2，抽液减压 3，人工气腹 4，注射药物 5，腹腔灌洗 腹腔穿刺禁忌症 1 腹腔胀气 2 妊娠晚期 3 卵巢巨大囊肿 4 肝性脑病先兆 5 腹腔广泛粘连 腹腔穿刺定位点 1 反麦氏点 2 脐耻之间 3 诊断性穿刺的定位点 4 B超定位的穿刺点 术前安抚患者，叮嘱排空膀胱。 体位：稍左侧位。 头高脚低 监测生命体征 签署知情同意书 腹腔穿刺步骤 准备物品，洗手，安抚患者，摆体位选好穿刺点。（生命体征） 消毒，准备麻药戴手套，检查物品铺巾。 抽取麻药2ml，打皮丘，逐层麻醉。 迷路穿刺，抽取液体少许，送检。 退针，按压，固定，洗手，完毕，垃圾归类。 注意事项 初次放液不超过3000，以后每次不超过3000-6000，肝硬化患者首次不超1000，以后每次不超过3000。 诊断性穿刺用20或者50ml注射器7号针头 鉴别渗出液和漏出液 鉴别血性腹水（渗出？损伤？） 大量腹水防止渗漏的方法 防止腹水渗漏的方法 迷路穿刺 蝶形胶布固定 腹带加压包扎 局部按压 健侧卧位 火棉胶封闭 骨髓穿刺 适应症：血液病的诊断，病原微生物的培 养，不明原因发热，紧急情况下输液。 禁忌症：血友病，局部皮肤感染，生命体 征不稳，躁动不能配合。 穿刺点定位 1，髂前上棘后上方1-2cm比较平坦的骨面 2，骶骨两侧旁开2-4CM，髂后上棘下 6- 8CM 所围成的平坦骨面 3，胸骨胸骨角上方平坦骨面，进针角度 4，棘突 T11-12，L1-3. 5，胫骨头下方1-1.5CM的平坦骨面。 骨髓穿刺步骤 准备物品，洗手，安抚患者，摆体位选好穿刺点。（生命体征） 消毒，准备麻药，摆拨片，戴手套，检查物品铺巾。 抽取麻药2ml，打皮丘，逐层麻醉，注意麻醉骨膜。 垂直穿刺进针，抽取骨髓液少许，涂片。 退针，按压，固定，洗手，完毕。 腰椎穿刺 适应症:鉴别各种中枢神经系统感染，测颅压，蛛网膜下腔是否通畅，造影，鞘内注射。 禁忌症：颅高压脑疝倾向