h医疗广告审查申请表.doc

申请受理号 医疗广告审查申请表 医疗机构名称： （盖章） 申请单位名称： 经办人（电话）： 申 请 日 期： 医疗广告审查申请表 医 疗 机 构 第 一 名 称 发证卫生 行政部门 《医疗机构执业许可证》 登记号 法定代表人 （主要负责人） 身 份 证 号 校验日期 年 月 日 医疗机构地址 医疗机构类别 所有制形式 □全民□私人□其它 诊疗科目 床 位 数 接诊时间 联系电话 邮 编 发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊□户外 □印刷品 □网络 广告时长 （影视、声音） 秒 提交申请 材料目录 1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。 2、医疗广告成品样件表。 3、经办人及法定代表人身份证复印件。 经办人 身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日 （医疗机构盖章） 医疗广告成品样件表 受 理 意 见 受理人： 年 月 日 审 核 意 见 签字： 年 月 日 领 导 审 批 意 见 按照《医疗广告管理办法》(国家工商行政管理总局、卫生部令第26号)第三、四条有关规定，经审查， 发布该医疗广告。 （具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准） 签字： 年 月 日 证 明 文 号 （豫）医广【20 】第 - - 号 办 理 结 果 送达人： 年 月 日 经领人： 年 月 日 办 理 须 知 一、填写要求 请用电脑打印或钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。 二、材料要求 申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料： 1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件，复印件应当加盖核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章； 2、医疗广告成品样件。电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿，平面广告提供小样，网络广告提供页面样件； 3、经办人及法定代表人身份证复印件，并加盖医疗机构公章。 三、医疗广告成品样件表填写要求 1、申请审查时，需提交与样件一体打印的本文书一份。电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿，平面广告提供小样，网络广告提供页面样件； 2、初审合格后，需制作已标注广告审查证明文号的广告成品样件电子版，发送至电子邮箱：ylggsc@126.com，电视、广播广告提交成品样件光盘。 四、办理时限 自受理之日起