护理文书中存在的问题i与医疗纠纷的防范.doc

护理文书书写中存在的问题与医疗纠纷的防范 【摘要】 本文通过分析护理文书书写中存在的主要问题以及如何采取对应的防范措施，以便更好的做好护理文书的管理，使护理文书的记录成为护理人员澄清事实的有利武器，有效地降低医疗纠纷的发生。 【关键词】 护理文书 问题 医疗纠纷 防范措施 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括三测单、医嘱单、入院告知书、入院患者评估单、手术护理记录、病室交班 志等。而这些资料正是对病人实施治疗、护理及其病情变化、抢救过程的真实记载，同时也是作为发生医疗纠纷时的重要的法律依据文件，因此如何做好护理文书书写就成为了护理工作的重中之重。 护理文书中存在的问题 护理记录的时效性差。 1 记录不及时，如病情发生变化时未及时作记录，待病情进一步恶化或有空想起时再进行回顾性描述，因此导致记录与实际有出入。 2 记录不准确，用词不恰当，如“精神可”、“血压偏低”、“出血量不多”等，没有具体的描述程度、数值及量。 3 试用期护士或实习护士作护理记录后带教老师未及时查看修改并予以双签名，一旦发生医疗纠纷患方要求封存病历时将对我们十分不利。2、护理记录相符性差 1 医护记录的不一致性：如在同一时间内护士记录病人呼之不应，双瞳孔对光反应迟钝而在医生的记录中则是神志清楚，甚至对患者死亡时间医护记录都不一致，这些情况大都见于危重病人。由于对事务的判断不一致，医护之间的沟通少，医护记录就会出现差异，从而使法律依据文件大打折扣 2 护士执行医嘱时间与医嘱开出的时间不相符：医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时由于医生疏忽将时间开错，护士又忽略了医嘱开出的具体时间导致与事实的不相符[1]。还有就是需立即执行的医嘱未在规定的时间内执行。 3、护理记录重点不突出，无连续性 在临床护理工作中护理文书记载了对病人实施治疗护理及抢救的全过程，是重要的法律依据文件，也是我们澄清事实真相的有利武器。而有的护理记录无针对性，对重点的护理内容没有体现，记录内容无连续性，未能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果。 4 执行口头医嘱后护士擅自开医嘱 护理人员值晚夜班期间有时为了体贴医生随便地执行口头医嘱，如给某床使用“止痛针”、“退烧药”等，且为了怕漏开医嘱而在临时医嘱单上擅自将医嘱开好，只等第二天早上医生来签名，无形中又增加了医疗纠纷的隐患。 5 护理记录未按规定进行修改 卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历资料[2]。有的护理人员记录中出现了错误就采用刮、粘、涂等方法去取或掩盖原来的字迹，或是为了保持页面的整洁而整页重抄，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷就讲不清楚。 二、防范对策 1、加强法律知识的学习，提高自我保护意识 随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》[3]中“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认，如果护理记录缺乏应有的法律敏感性，那么作为承担倒置的举证责任方就没有有利的证据证明自己无过错。管理者应组织学习相关的法律法规，提高护理人员对护理记录的重视程度。 2、规范护理记录书写标准 根据《护理文书书写规范及管理规定》的要求来进行各种护理记录，并定期进行全院业务学习，使人人都能掌握书写标准和规范。 3、 加强医护交流与合作，做到记录的一致性 医护记录不符主要是因医护双方在搜集病人资料过程中信息来源的误差而产生的[1]。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录的冲突。 4 、 加强护理文书质量的管理 科内指定质管员专门负责检查各种记录的书写情况，护士长重点检查危重病人的护理记录和出院病历的质量，及时发现问题并纠正，将不安全因素消灭在萌芽中。对存在的共性问题要定期讨论，并指出改进措施，对不合格的病历要与奖金挂起钩来。 5、 妥善保管护理记录，严禁涂改 因为每种医疗文书都是发生医疗纠纷时使用的证据，所以均应妥善保管，尤其是在架病历要及时上锁，以免丢失病历资料。如书写中出现错误应按规定在需修改的地方用同色笔划双横线，在划线上方签全名，并保持原始记录清晰可辨。 参考文献: [1] 苏晓丽，赵丽 ，王彩琴 . 规范医护耦合性行为减少医疗纠纷[J],实用护理杂志，2002.1.8 （1）:71—72 [2] 卫生部医证司，《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京：中国法制出版社，2002.1 [3] 任泽娟,李林,兰玉萍.从举证责任制 强化医嘱安全管理[J]，护士进修杂志2002.17（12） 904—905. 通讯地址：怀化市第二人民医院洪江医院 兰喜梅 下面是“十个小故事大道理”不需要的朋友可以下载后编辑删除！！！谢谢！！！小故事1、《扁鹊的医术》 　　魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位