医技科室质标准细则.doc

涉县医院 综合医疗质量管理与控制检查标准 （医技科室部分） 二〇一三年四月 涉县医院医疗质量管理与控制检查标准 科室： 时间： 年 月 日 项目 考核 内容 考核要点 标准 分值 考核方法 扣分标准 责任 科室 考核 部门 考核 分值 影 像 质 量 管 理 全员 培训 “三基”考核合格率100% 《安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》的培训情况(课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷) 10 查阅培训资料 （课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷) “三基”考核合格率每降一个百分点扣0.1分。 影像中心 医务科 质控科 应急 抢救 镇静剂、升压药、强心剂、呼吸兴奋剂、抗组织胺药等，氧气瓶、吸引器、血压计等。 10 抽查相关人员处理能力、应急措施和熟练程度 应急抢救缺一种抢救设备及药品扣0.1分 影像中心 医务科 质控科 质量 控制 定期开展质量评价和整改 有规范、完整、准确的患者登记资料 有保护患者隐私的措施 特殊检查(增强扫描、血管造影、穿刺活检及治疗)应签署知情同意书 25 查看管理资料和记录 查阅报告和同意书 无质控会议记录及持续改进方案各扣0.5分；患者登记资料不规范扣0.2分；诊断报告和影像资料保管、使用不当扣0.2分； 患者隐私保护不当扣0.2分；特殊检查无知情同意书扣0.5分； 影像中心 医务科 质控科 各种 记录 1、集体阅片记录 2、疑难病例讨论、会诊记录 3、影像资料与手术、病理的随访记录和符合率的评价 25 查阅资料 无集体阅片记录扣0.5分；无疑难病例讨论、会诊记录扣0.2分；无影像资料与手术、病理的随访记录扣0.5分。 影像中心 医务科 质控科 检查 阳性 率 及 甲片 率 CR、DR摄片甲片率≥70%(床旁摄影除外),废片率≤1%;普通X线摄片甲级率≥40%,废片率≤3%；CT检查阳性率、MR检查阳性率、大型X线机检查阳性率≥70%(日常查体除外)； 有大型X线医疗设备检查阳性记录 15 现场X线照片,评价甲片率 包括脊柱、乳腺、胸片、腹部平片、颅脑五官平片、四肢骨及关节平片 照片质量不符合诊断要求扣0.1分；甲片率＜40%扣0.1分；废片率＞3%扣0.1分；CT、MR、大型X线机检查阳性率＜70%各扣0.1分；无检查阳性记录扣0.2分； 影像中心 医务科 质控科 检查 申请 单与 诊断 报告 查看检查的申请单,各个项目填写是否详实齐全；诊断报告存根；报告书写及时、准确、项目完整、描述清晰、用语规范 急诊报告时限≤30分钟，大型医疗设备诊断报告时限≤48小时 介入性治疗报告须描述介入的基本方法及效果 15 抽查申请单书写质量； 查看报告书写质量，报告文字描述描述是否清楚，用语是否规范； 随机查阅报告时间； 一份申请单不符合要求扣0.2分；无报告存根扣0.5分；一份报告书写不符合要求扣0.2分；报告超过时限扣0.1分；诊断报告不是执业医师签字一份扣0.5分；一份介入性治疗报告不合格扣0.2分。 影像中心 医务科 质控科 涉县医院医疗质量管理与控制检查标准 科室： 时间： 年 月 日 项目 考核 内容 考核要点 标准 分值 考核方法 扣分标准 责任 科室 考核 部门 考核 分值 功 能 与 超 声 质 量 管 理 培训 管理 有在职人员培训目标和计划 “三基”考核合格率100% 10 查阅培训资料（课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷) 询问2名工作人员 无在职人员培训目标和计划各扣0.2分； “三基”考核合格率每降一个百分点扣0.1分。 功能科 医务科质控科 质量 控制 1、科室质控小组及专(兼)职人员名单 2、有超声、脑电、心电、肌电等项目的质量控制标准： 定期开展质量评价和整改的记录 4、特殊检查(穿刺活检及治疗)应签署知情同意书 20 查看管理资料 查阅报告和同意书 缺一项质控标准扣0.2分；未定期开展质量评价和整改扣0.2分；无评价和整改记录扣0.1分；特殊检查未签署知情同意书一人次扣0.1分 功能科 医务科 质控科 操作 规程 1、超声、脑电、心电、肌电等各检查项目有操作规程 2、特殊检查（包括超声引导下穿刺活检和介入治疗）签署知情同意书 20 现场操作 查看操作流程是否规范 一个项目无操作规程扣0.