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处方点评实践系列讲座 浙江大学医学院附属二院 周 权 感慨 卫生部出台《处方点评管理规范（试行）》，是利国利民的大好事，从上而下，从下而上的创造性、与时俱进的举措。 对医院的要求：第三条：处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。第二十二条 各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。 对医务人员的要求：第二十三条 医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。 我院自2007年处方管理办法出台后，进一步加强了处方点评，并着重研究点评的规范性、标准化、效率性和人性化。 处方点评工作系列相关成果 ①周权，李天元，颜小锋等. 建立处方点评质量管理制度的实践.中华医院管理杂志，2008，24(8):550-554 ——作为《处方管理办法》实施一周年标志性成果在药事管理专栏首篇刊出。 ②周权负责（已结题）“高质量处方点评的标准化研究及在药事管理中的临床价值”（2007年浙江省康恩贝医院管理软科学研究项目，编号2007AZHA-KEB312）。 一、某种药物的处方点评 我院现有的克拉霉素口服制剂有进口普通片（250 mg/片×8片/盒）和国产缓释片（500 mg/片×7片/盒）。它们的剂型不同，用法用量也有明显区别。 为了促进克拉霉素临床应用的合理性，我们对2006年11~12月门诊患者的克拉霉素处方进行了回顾性点评。该处方点评为制定克拉霉素合理用药制度提供了重要参考。 相关成果 论文1：周权，郑水根，颜小锋等. 综合性医院门诊患者克拉霉素的处方点评. 中国医院药学杂志，2008，28(1):70-72. 论文2：Zhou Q, Zhu LL, Yan XF, et al. Drug utilization of clarithromycin for gastrointestinal disease treatment. World J Gastroenterol,2008, 14(39):6065-6071.（SCI收录） 专题报告 2009年中国药学会巡回演讲，西安讲稿“克拉霉素的临床药理学与治疗学进展”。 克拉霉素的临床药理学与治疗学进展 浙江大学医学院附属二院 讲者：周权 指导：颜小锋主任 提纲 1.一般介绍 2.克拉霉素的耐药性及对策 3.克拉霉素的相互作用 4.克拉霉素不同剂型产品与临床治疗 5. 克拉霉素缓释制剂能否用于Hp根除的学术探讨 6. 克拉霉素为基础的Hp根除方案与遗传药理学 大环内酯类抗生素分类 按化学结构分： ①14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素； ②15环：阿奇霉素 ③16环：麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。 下划线的品种属于第二代大环内酯类，其特点包括： 对胃酸的稳定性增加（无需做成肠溶制剂），生物利用度高 组织中浓度高 有良好的抗生素后效应（PAE） 半衰期延长，给药次数减少 胃肠道副作用减少 临床适应证有所扩大 大环内酯类的抗菌机制及特点 1. 属于快速抑菌剂，与细菌核糖体5OS亚基结合，抑制其蛋白合成而产生抗菌作用。 2. 抗菌特点： 从PK/PD分类属于时间依赖性抗生素。 克拉霉素、罗红霉素：细菌暴露于MIC以上药物浓度的时间（TMIC）占给药间隔的百分比对临床治疗效果有相关性，一般TMIC应50%。 阿奇霉素：PK/PD参数为AUC/MIC，阿奇霉素的给药总量决定其临床疗效，因此3d方案与5d方案在疗效上并无差异。 对于革兰氏阳性球菌，大环内酯类显示较明显的PAE 。克拉霉素对金葡菌的PAE可达2.36～3.48h;对链球菌的PAE为1.0～5.8h。 克拉霉素的抗菌谱 革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，化脓链球菌和单核细胞增多性李斯特菌。 革兰氏阴性菌：流感嗜血杆菌，副流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，淋球菌，嗜肺性军团菌。 不典型病原体（肺炎支原体，肺炎衣原体）。 分支杆菌 克拉霉素在体内主要代谢为14-OH克拉霉素，该代谢物对多数微生物的活性与克拉霉素一样或仅为其1/2或1/4，但对副流感嗜血杆菌的活性是克拉霉素的两倍。 克拉霉素的药动学 口服吸收快，绝对生物利用度为50%。多剂量无蓄积。食物对克拉霉素的药动学无影响。 对组织和细胞内穿透力强，在扁桃体、鼻粘膜和皮肤中的浓度可达同期血药浓度的2-6倍。消除半衰期为2.6-4小时。药物在细胞内与细胞外的比例为16:4。 克拉霉素的体内行为与肾功能有关，与年龄无关。轻度肾功能不全者、轻度至中度肝功能不全者