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常见心内科急症处理 福建省立医院心内科 王晓虎 呼吸困难 胸痛 高血压危象 呼吸困难分级 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 静息时呼吸困难 急性心力衰竭 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征 急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异常,使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征 病因和发病机理 与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂 高血压心脏病血压急剧升高 原有心脏病基础上快速性心律失常 液体过多过快 临床表现 症状:突发严重呼吸困难、R30-40次/分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰,神志模糊 体征:血压一度升高、血压降低、两肺布满湿性罗音和哮鸣音、心率快、心音低、奔马律 肺水肿不能及时纠正,终致心源性休克 治疗 体位:患者取双腿下垂坐位 吸氧:50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧 吗啡:5-10mg iv 快速利尿:速尿20-40mg iv 血管扩张剂 硝普钠12.5-25?g/min iv drip 硝酸甘油10 ?g/min iv drip开始 酚妥拉明0.1mg/min iv drip开始 毛花甙丙0.4mg iv 氨茶碱、地塞米松、其他措施 正确解读BNP,防止误判 ALHF早期可表现呼吸困难而无干、湿性罗音,此时如BNP明显升高,则支持ALHF;另一方面ALHF早期或急性二尖瓣个关闭不全、二尖瓣狭窄引起肺水肿,BNP可不升高; 此外,多种非ALHF疾病如急性肺栓塞、严重肺心病、急性冠脉综合征等亦可引起BNP升高。因此欧洲指南指出,不应单凭BNP结果排出或确定ALHF,而应结合患者病情解读BNP测定结果。 应推广无创性正压通气 此类治疗可减轻ALHF患者心脏后负荷,并降低死亡率,但在我国尚未推广使用。Braunward新版教科书推荐对于动脉血氧饱和度低于90%的ALHF患者,若无禁忌症,均应尽早行无创通气。 吗啡能使心衰患者获益? 对于急性心衰患者,可给予患者镇静治疗,防止其过分烦躁。对于无昏迷、无明显慢性阻塞性肺疾病者,要给予吗啡。吗啡是最好的镇静剂,同时具有扩血管作用,可抑制交感神经过度兴奋,降低恶性心律失常发生率,使用方法为静脉注射3-5mg/次,可重复2-3次。不宜使用哌替啶或安定类药物。 虽然吗啡具有上述作用,但目前无前瞻性研究支持,而一些回顾性研究显示,患者使用吗啡后负性事件(再住院率)增加。美国急性失代偿性心衰全国注册研究(ADHERE)数据表明,患者使用吗啡后死亡率升高,但不排除这部分患者本身病情较重。因此,临床在急性心衰治疗中应用吗啡还应慎重,用药前主要观察患者神志,当患者神志不清时勿用;对于一些呼吸系统疾病较严重的患者,也要小心应用,可使用小剂量。当患者选择恰当时,吗啡可使患者获益。 血管扩张剂使用 强调早期应用,临床研究和实践经验表明,在急性心衰早期,即血流动力学发生改变但尚未恶化时,是应用血管扩张剂的最佳时机,即强调早期应用。当患者出现明显的肺部罗音,但收缩压仍稳定在110mmHg以上时,一般可立即开始应用血管扩张剂。 优选硝酸酯类,较硝普钠方便安全,可优先考虑,尤其适于缺血性心脏病和高血压所致急性心衰;也可应用奈西立肽、乌拉地尔、酚妥拉明等。 血压持续下降应慎用或不用 应用血管扩张剂最主要的风险是血压降低,可诱发血流动力学恶化,加重心衰,故应密切监测患者血压和其他生命指标,如血压持续下降或收缩压低于90-100mmHg,宜慎用或不用。 如何规范使用正性肌力药物 应用血管扩张剂时应监测患者血压,如收缩压显著降低100mmHg,应谨慎补充血容量,并开始使用正性肌力药物。洋地黄类也属于正性肌力药物,但正性肌力作用不强。一般在急性心衰确诊后即给予西地兰作为初始治疗,剂量0.4mg,2-4小时后再给半量。在应用血管扩张剂和正性肌力药物后,如患者血压仍较低,可加用缩血管药,此时应采用漂浮导管技术,并根据血流动力学指标变化调整药物种类和剂量。 应在患者存在低灌注低血压、无尿、四肢冰冷时考虑应用,虽无证据显示在正性肌力药物可降低患者死亡率,但短期应用可挽救患者生命。当发生心源性休克时,要根据血流动力学特点选择药物,在保证足够血容量的前提下,首选多巴胺,血压特别低多巴胺无效时可考虑静脉应用去甲肾上腺素,或考虑与正性肌力药物联用,它是抢救心源性休克的主要药物,药物治疗无效时要考虑主动脉球囊反搏或左心室辅助装置。 电击复律配合胺碘酮,果断处理快速型房颤 快速型房颤/房扑是导致ALHF患者死亡的主要原因之一,不少医生使用洋地黄静脉注射降低患者心室率,但实践表明此法不仅无效且
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