心律失常指南.ppt

恶性心律失常的识别与处理 永善县中医院 主讲人 牛开熊 一、恶性心律失常总论 （一）恶性心律失常的概念 发生心室颤动或心脏停博之前出现的心脏自律性或传导性异常称为恶性心律失常。 恶性心律失常又称为致命性心律失常，也称为危险性心律失常，恶性心律失常是导致心源性猝死的主要原因。 （二）恶性心律失常的临床类型 恶性室性早搏 阵发性室性心动过速 扭转性室性心动过速 心室扑动 完全性房室传导阻滞 病态窦房结综合征 （三）恶性心律失常的病因和诱因 器质性心脏病 急性心肌梗死 严重心力衰竭 急性心肌炎 电解质紊乱主要是低血钾或高血钾 抗心律失常药物 心肺复苏后综合征 急性中毒 感染 ARDS(急性呼吸窘迫综合征)、MODS(多器官功能障碍综合征) （四）恶性心律失常的发生率 没有一个权威统计 猝死是急性心肌梗死和晚期心脏病的一个重要并发症，80年代前由于治疗水平所限，急性心肌梗死的室颤发生率高达30%以上，现在由于溶栓、PTCA（冠心病介入治疗）、冠状动脉支架和冠脉搭桥等再灌注治疗的进展，发生率已大大下降。 在心力衰竭死亡的病人中，约40%是猝死。这种猝死一般都是由于室颤或血流动力学不可耐受的室性心动过速所致。 （五）心源性猝死的概念 右心在加班引起的突然心跳停止称为心源性猝死 心源性猝死的直接原因主要是恶性心律失常，其中80%以上是有血流动力学障碍的恶性室性心律失常，不足20%的患者死于缓慢性心律失常。 （六）恶性室性心律失常的概念与临床类型 概念：易恶化为室颤的室性心律失常称为恶性室性心律失常。恶性室性心律失常伴有严重血流动力学障碍，均为致命性心律失常。 临床类型： 1.频率在230次/分以上的单行室速 2.心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速 3.室速班血流动力学紊乱，出现休克或心衰 4.多形性室速，发作时伴有晕厥 5.特发性室扑或室颤 （七）恶性心律失常的治疗原则 原发疾病的治疗 器质性心脏病引起的心律失常应强调原发病的治疗 祛除病因 a.急性心梗所致的室早、室速、室扑、室颤随着心肌再灌注而好转 b.严重心律衰竭一起的室速随着心功能的改善而好转 c.低血钾引起的扭转型室速应及时补钾d.抗心律失常药物引起的心律失常应调整相关药物e.缺氧、感染、中毒、MODS等心肌损伤时出现的心律失常应予相应治疗 终止心律失常 原发病的治疗固然重要，但有时不能快速显效，终止心律失常旺旺为首要任务 改善血流动力学 针对快速房颤等室上性心律失常 预防心律失常发作 维持治疗 （八）恶性心律失常的治疗 1.血流动力学稳定的宽QRS心动过速 诊断 频率超过120次/分，QRS宽度超过120ms，不伴意识障碍及组织低灌注的症状及体征。重点是找出有无房室分离的证据，如果有房室分离则按室性心动过速处理。若找不到房室分离则仍认为是无法明确诊断的宽QRS心动过速 治疗 首选胺碘酮、普鲁卡因胺，次选利多卡因。如肯定为室上速并差异性传导，可用维拉帕米或腺苷。索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速。在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害是只可使用胺碘酮。 2.血流动力学稳定的单型室速 首先应用普鲁卡因胺、胺碘酮和β-受体阻滞剂进行药物静脉治疗。利多卡因终止室上速疗效不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮。也可使用电转复。 应警惕抗心律失常药物的致心律失常作用，相继应用两种或以上的药物易出现副作用，尤其是当出现心动过缓、低血压、尖端扭转室速时。 应用药物种类一般不要超过一种，当一种抗心律失常药物经过适宜剂量不能终止心律失常，应考虑电转复。 3.多形性室速 多形性室速一般血流动力学不稳定，可发展为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。 QT间期延长所致尖端扭转性室速时多形性室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血流动力学不稳定的室速。 伴QT延长的扭转性室速应停止使用可致QT延长的药物、纠正电解质紊乱、静脉注射镁剂、临时起搏、异丙肾上腺素、 β-受体阻滞剂。 4.室速和室颤发作时的治疗对策 血流动力学不稳定首选直流电复律 血流动力学稳定首选静脉应用胺碘酮 对恶性室性心律失常心脏猝死复苏后的存活患者首选β阻滞剂、胺碘酮。 胺碘酮对心脏性猝死的预防效果已被公认，胺碘酮和β阻滞剂合用降低死亡率的效果优于单用 恶性室性心律失常发作时的二线药物为普鲁卡因胺、溴苄胺，国内常用利多卡因（冲击量50-100mg，继以1-4mg/min静滴） 抗心动过速起搏 纠正电解质紊乱特别是低血钾、低血镁 二、常见恶性心律失常的识别与处