新：护理查房记录表.doc

护 理 查 房 记 录 时 间 2014-2-28 地 点 办公室 主查人 邹沁 巡回护士 石雯佳 器械护士 孙夷 记录人 张红 查房内容：腹腔镜下左肾囊肿去顶减压术 参加人员： 查房情况： 病情摘要：患者王元芳，女，65岁，于2014年02月03日因“发现左肾囊肿8+年。” 门诊入院。入院后查体：左肾下极可扪及，左肾区无叩痛；辅助检查：彩超：左肾下极一囊肿，大 小约13.5×8.2cm。入院诊断：1.左肾囊肿。2.高血压病。 既往史：患者否认冠心病、糖尿病史，无结核等传染病史，预防接种史按计划进行、无手术及外伤 史、无输血史、无药物过敏史等。 诊疗计划：积极完善相关准备，择期手术。今已完成相关检查，拟定于2014-02-06在全麻下行腹腔镜左肾囊肿去顶减压术。 一、术前随访：护士长在接手术通知单后，根据手术情况安排在7手术间，巡回护士持通知单到病 房护士站查看病历，了解检查结果，该患者无传染行疾病，无过敏史。然后到病房对病人进行评估 访视。 （一）术前评估患者存在的问题：1.对手术室环境的陌生存在恐惧心理。2.担心手术能否成功，术 后愈合情况，存在焦虑、担心心理。3.缺乏相关手术知识。 （二）护理措施：1.向患者介绍手术室环境，减少其陌生感。2.为患者简单介绍这次手术的 操作流 程，使其对手术过程有一定的了解，能主动配合麻醉医师和巡回护士，减少其恐惧感。3.告知患者 晚饭清淡，不吃不易消化的食物，从晚上10点后不要再进食也不喝水，以避免麻醉及手术中因呕吐 造成窒息或吸入性肺炎。4.告诉患者早上换好病员服，取下活动性假牙和眼镜等对手术仪器使用有 护 理 查 房 记 录(续) 影响的物品与其他贵重物品等交给家属，5.询问患者药物过敏史及其他既往史等。 二、术前交接：术日巡回护士持手术通知单到病房与病房护士进行病人交接。查看腕带，核对病人 基本信息（包括是否已签手术同意书、辅助检查结果等）、手术方式、麻醉方式、手术部位标识，与 病房护士一起查看病人手术区域的备皮情况，皮肤是否有破损等，再次询问患者是否禁食、皮试结 果，了解术前用药情况及病人术晨的生命体征，同时安慰病人，缓解病人的紧张情绪，并将病历等 一起带入手术间。 三、术中配合：（一）巡回护士石雯佳：1.因是择期手术，手术间层流净化系统已提前30分钟开启， 调节温度在22-25℃，湿度50%，确保为手术患者提供一个适宜的手术环境。接病人前准备好腹腔镜 摄像系统、CO2主机、电凝主机、负压冲洗装置、负压吸引装置等，使其处于完好、备用状态。备好 手术体位所需的体位垫。2.病人进入手术间后，与麻醉医师共同核对病人姓名、性别、年龄、手术 方式、手术部位、麻醉方式和有无过敏史等，然后建立静脉通路，调节好滴速；监测生命体征，固 定好病人，协助麻醉医师实施全身麻醉，留置导尿；然后与手术医师、麻醉医师共同将病人安置为 右侧卧位摇高腰桥，头部和脚部各降低15-20度，双下肢上侧伸直，下侧弯曲，上好约束带、挡板 和头架，贴好负极板；3.与洗手护士共同清点器械敷料、缝针等物品记录在护理记录单上并签全名。 协助手术医师对病人手术区域的皮肤消毒、铺巾和穿手术衣，接好各主机、二氧化碳管道及各导线、 电刀和负压吸引管，设置好仪器参数，手术开始。4.术中加强对病人的观察：病人的生命体征、液 体的滴速、输液部位、输液量、尿量等，主要检查患者受压部位和负极板，并作好记录。及时提供 术中所需物品。5.手术结束后，再次核查病人信息无误后，巡回护士与麻醉医师共同把病人护送回 病房，与病房护士交接病人的麻醉方式、手术方式、意识情况、术中出血量、输液量、尿量、各种 管道及术中生命体征，交接清楚后才能离开。6.回手术室整理手术间，补充一次性物品，清洁结束 后保持层流净化系统继续开启30分钟后再关闭，保持手术间处于备用状态。 （二）洗手护士孙夷：1.根据手术方式准备LC包、一次性布类包、11号刀片、纱布、大三角针、 18号红尿管、4号和7号慕丝线、引流管、引流袋、50ML注射器；腹腔镜器械（大戳卡2套、小戳 卡1套、镜头、分离钳、剪刀、电凝钩和线、转换器、气腹针、冲洗器、吸引管等）。2.病人接进手 术间后，开始准备上台的物品。提前洗手上台，检查各种器械是否完好备用。与巡回护士共同清点 用物，确保无错。拿一只无菌手套剪下中指套，用7号丝线绑在18号红尿管上，检查无漏气后备用。 3.连接好镜头、各种线路、管道。手术开始，先递11号刀片在腋中线髂嵴上方1-2CM处作一口，手 指钝性分离到腹膜后，探出空隙，置入充气囊，注入生理盐水300ML左右（或700-800ML气体） 持5分钟压迫止血后拔出。递大戳卡置入切口