住院病历表格.doc

住院病历 住院号： 姓名： 年龄： 性别：男 □ 女 □ 婚否：是□否□ 民族： 职业： 电话： 现住址： 工作单位： 出生地： 入院时间： 记录时间： 病史陈述者： 可靠程度： 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况：良好（ ） 一般（ ） 较差（ ） 曾患疾病及传染病史（ ） 预防接种史（ ） 过敏史: 无（ ）有（ ） 过敏原（ ） 临床表现（ ） 外伤史（ ） 手术史： ） 其他： 系统回顾 呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿系统：血液系统：内分泌系统：神经系统：运动系统：）） 淋巴结: 全身浅表淋巴结：无肿大 肿大（部位及特征 ） 头部：头颅 大小：正常 大 小 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅） 其他异常：压痛 包块 凹陷（部位 ） 眼 眉毛稀疏 （无 有） 脱落 （无 有） 倒睫 （无 有） 眼睑：正常 水肿 下垂 痉宿 结膜：正常 充血 水肿 出血角膜：正常 异常（左 右） 巩膜：无黄染 有黄染 眼球：正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍 （左 右 ） 瞳孔：等圆 等大 不等 左____mm，右____mm 对光反射：正常 迟钝（左 右 ）消失（左 右 ） 近视力：视力表 阅读视力（左 右 ） 其他： 耳 耳廓：正常 畸形 耳前瘘管 其他： （左 右 ） 外耳道分泌物：无 有 （左 右 性质 ） 乳突压痛：无 有 （左 右 ） 听力粗试障碍：无 有（左 右 ） 鼻 外形：正常 异常（ ） 其他异常：无 有（鼻翼扇动 分泌物 ） 鼻窦压痛 无 有 （部位 ） 口腔 口唇：红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 黏膜：正常 异常 （苍白 出血点） 腮腺导管开口：正常 异常 （肿胀 分泌物 ） 舌：正常 异常（舌苔 伸舌震颤 伸出居中 向左、右偏斜 ）齿龈：齐 缺齿+ 龋齿+义齿+ 扁桃体：无肿大 肿大 （左I°II °III°右I°II °III°脓性分泌物） 咽：（无充血 充血 淋巴滤泡增生 ） 声音：正常 嘶哑 颈部 抵抗感：无 有 气管：正中 偏移（向左 向右 ） 颈静脉：正常 充盈 怒张 肝颈静脉回流征：（阴性 阳性） 颈动脉搏动：正常 增强 减弱（左 右） 甲状腺：正常 肿大（左 度 右 度 ） 质软 质硬 压痛 震颤 血管杂音 胸部 胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨胀或凹陷（左 右 ） 心前区膨胀 胸骨叩痛 乳房：正常对称 异常：左 右 （男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物） 肺 视诊：呼吸运动 正常 异常：左 右（增强 减弱 ） 肋间隙 正常 增宽 变窄