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企业年度安全生产标准化自评表
企业???? 年度安全生产标准化自评表?
企业名称 ? 资质等级 ? 资质证
书编号 ? 安全许可证编号 ? 注册地址 ? 法定代表人 ? 职务 ? 电话 ? 安全负责人 ? 职务 ? 电话 ? 安全管理
机构负责人 ? 职务 ? 电话 ? 年内受到主管部门奖励情况 ?
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? 年内受到主管部门处罚情况 ? 年内承建项目发生生产安全责任事故情况 时间 工程项目名称 伤亡情况 ? ? ?
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依据《施工企业安全生产评价标准》JGJ/T77评价结果 安全生产条件单项评价 安全生产业绩单项评价 序号 评分分项 实得分
（满分100分） 单项评分实得分
（满分100分） ? ① 安全生产管理制度 ? ② 资质、机构与人员管理 ? ③ 安全技术管理 ? ④ 设备与设施管理 ? 单项评分实得分
①×0.3+②×0.2+③×0.3+④×0.2 ? 分项评分表中的实得分为零
的评分项目数（个） ? 分项评分表中的实得分为零的评分项目数（个） ? 单项评价等级 ? 单项评价等级 ? 安全生产能力综合评价等级 ? 年内在自治区承建
已竣工工程项目数 项目考评结果 优良数 合格数 不合格数 合格率 ? ? ? ? ? 企业年度安全生产标准化自评意见：
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（公章）
企业负责人签字：?????????????????????????? ???年???? 月???? 日 注：附本年度企业安全生产评价表、企业受奖惩材料、发生事故报告、承建工程项目台帐及项目考评结果等。
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