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无机房电梯定检自检报告 (试用模版) 设备注册代码 使用单位 使用地址 设备编号 维保单位 维修责任人 企业质检员 填写日期 年 月 日 填写说明 一、填写要求 1、 本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期自检。 2、 自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员员必须由本人签字，不准代签。 3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。 4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、 自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”或“合格，存在缺陷应整改”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。整改后到现场确认。 5、 确认全部整改完成并合格后，给出最终结论“合格”或“不合格”“复检合格”“复检不合格”。 6、 报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 7、 标注★项，如为2004年以后，2005年1月1日之前按GB7588-1995订货的，执行02版《检规》；更早期电梯，可以不检。 8、 如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项下行制动试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项静态曳引维使用登记编号 使用单位 使用地点 使用单位 组织代码 安全管理员 电话 规格型号 控制方式 额定载重量 Kg 额定速度 m/s 层 站 数 层 站 门 是否经过改造 是 否 内部编号 产品编号 制造单位 制造日期 年 月 日 改造单位 改造日期 年 月 日 维修保养 单位 联系人 联系电话 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 主要检验仪器设备 检查日期 整改完成日期 备注 序号 项目及类别 检 验 内 容 与 要 求 检验结果 检验结论 1 1.技术资料 1.4使用资料B 使用单位应准备好以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括TSG T7001-20091.1、1.2、1.3所述文件资料1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维保养记录、应急救援运行故障和事故记录等1.1、1.2、1.33)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故应急措施和救援预案、电梯钥匙使用制度等4)与取得相应资格单位签订的日常维保养合同5)按照规定配备的电梯管理和作业人员的特种设备作业人员证 （机器设备间）及相关设备 2.1机房通道与通道门C (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： a.通往机房或者机器设备区间 (2)通道应当设置永久性电气照明。 (3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启。门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志。 3 2.5照明与插座C (1)机房应当设置电气照明2.6断错相保护C 每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置。 5 2.7主开关B (2)主开关不切断轿厢照明和通风、机房（机器设备间）照明电源插座、轿顶与底坑的电源插座、电梯井道照明、报警装置的供电电路2.8驱动主机B (1)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动 (3)曳引轮