培训课件--重症患者镇痛镇静治疗.ppt

镇静药物的选择 短期使用患者（72小时），丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。 长期使用患者（72小时），丙泊酚苏醒更快、拔管更早。 特殊疾病 丙泊酚镇静能很好地控制患者的颅内压和脑灌注压 丙泊酚抗癫痫作用 每日唤醒 每日一次暂时停止镇静药物输注直至病人 清醒并能正确回答至少3-4个简单问题 遵嘱睁眼 遵嘱握手 遵嘱抬头 遵嘱伸舌 或者病人逐渐表现不适或燥动 重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平 (Ramsay 3–4) 建议对ICU的机械通气成人患者，常规采用每日唤醒 每日唤醒禁忌 以下情形避免进行每日中断镇静 因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时 接受神经肌肉阻滞剂的患者 过去24小时内发生心肌缺血 颅高压患者 肌松剂的作用 便于气管插管 改善人机顺应性 改善氧合 降低氧耗及呼吸功 降低炎性反应 自主呼吸 vs. 控制呼吸 肌松剂的监测 肌力：抬头、握力、睁眼、伸舌 呼吸：潮气量、肺活量、分钟通气量 X线：横膈的活动 肌松监测仪 肌松监测仪 神经刺激的种类 单刺激(SS) 强直刺激(TS) 四个成串刺激(TOF) 强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(PTC) 双短强直刺激(DBS) TOF 四个成串刺激（train-of-four, TOF） 是一串有4个频率为2Hz，波宽为0.2~0.3 ms的矩形波组成的成串刺激，连续时其间距为10~12秒，四个肌颤搐波分别为T1，T2，T3，T4。 大多数病人的神经肌肉阻滞程度保留 TOF一到两个肌颤搐反应较为恰当，它能保证不发生过度 阻滞并允许病人在镇静、镇痛时，对有害刺激有轻微活动反应：使用最小剂量和最短时间的肌松剂是最佳选择。 Daily interruption 不提倡长期使用肌松剂 长期使用肌松剂患者应每日计划性停止肌松剂使用，并评估患者继续使用肌松剂的必要性。 临床特征 评价指标 1.精神状态突然改变或起伏不定 病人是否出现精神状态的突然改变? 过去24h是否有反常行为。如:时有时无或者时而加重时而减轻? 过去24h镇静评分(SAS或MAAS)或GCS是否有波动? 2.注意力散漫 病人是否有注意力集中困难? 病人是否有保持或转移注意力的能力下降? 病人注意力筛查(ASE)得分多少?(如:ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度;ASE的听觉测试病Ax寸一连串随机字母音中出现“人”时点头或捏手示意) 3.思维无序 若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常 若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题:(1)石头会浮在水面上吗?(2)海里有鱼吗?(3)一磅比两磅重吗?(4)你能用锤子砸烂一颗钉子吗? 在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令:(1)你是否有一些不太清楚的想法?(2)举这几个手指头(检查者在病人面前举两个手指头)。(3)现在换只手做同样的动作(检查者不用再重复动作) 4.意识程度变化(指清醒以外的任何意识状态，如:警醒、嗜睡、木 僵或昏迷) 清醒:正常、自主的感知周围环境，反应适度 警醒:过于兴奋 嗜睡:磕睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当 昏睡:难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进人无反应状态 昏迷:不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流 ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU) 谵妄的治疗 一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。 但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静和镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。 氟哌啶醇(haloperidol)是治疗谵妄常用的药物。 其副反应为锥体外系症状(EPS)，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。应用过程中须监测ECG。既往有心脏病史的病人更易出现此类副反应。临床使用氟哌啶醇的方式通常是间断静脉注射。氟哌啶醇半衰期长，对急性发作谵妄的病人须给予负荷剂量，以快速起效。 镇痛镇静的风险评估与预防 镇痛镇静未达到治疗目标 镇静过度 镇静不足 镇痛镇静药物的不良反应 呼吸循环抑制 丙泊酚输注综合征 ICU获得性肌病 每日唤醒的风险 脏器功能的影响 镇痛镇静流程 * * * 语言评分法 从疼痛最轻到最强的顺序设定0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度。有赖于医、护人员与患者的良好沟通 视觉模拟评分 用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛