培训课件--CRRT的临床应用.ppt

CRRT的适应症 11.肺水肿、脑水肿 、重型颅脑外伤术后 充血性心衰和组织器官水肿时，血容量过多、间质及细胞内水分蓄积。CRRT一方面脱水调节血容量，有利于控制心衰；另一方面，利用血浆胶体渗透压的作用，将间质、细胞内水分持续、缓慢地“拉”入血管，治疗细胞内、间质内水肿（ 典型病例 某 ,男 ,55岁因突发胸闷，胸痛伴意识障进行性加重左侧肢体无力5小时入院，入院诊断冠心病，急性下壁心梗后壁心梗，心源性休克2.大面积脑梗塞(整个右大脑半球)，因重度脑水肿于2010年10月26开始行CRRT治疗，治疗期间给予甘露醇250ml4小时1次，2010年11月1日复查脑CT脑水肿明显减轻，肾功正常，尿量可，遗憾的是患者11月3日因对侧出现脑出血死亡。 一周后 这是我们一个血液净化治疗减轻脑水肿的第一例，也是一个新开始，因过去用的间断透析都是对脑水肿有所加重的 典型病例 此病人为我院烧伤科病人，在恢复过程中出现血尿、血小板下降、肺水肿、呼吸衰竭、严重低氧血症，开始上呼吸机时血氧仍非常低，经过呼吸机支持，加强抗感染输血小板CRRT治疗（48小时脱水1万毫升）后脱离呼吸机，病人恢复。 水肿 凹陷性水肿 　当皮下组织间隙中有过多体液积聚时，皮肤苍白、肿胀、皱纹变浅，局部温度较低，弹性差，用手指按压局部（如内踝、胫前区或额、颧部位）皮肤，如果出现凹陷，称为凹陷性水肿或显性水肿。在手指松开后，这种凹陷须数秒致 1 分钟方能平复。这是由于凹陷性水肿时，皮下组织间隙中有较多的游离水因按压局部压力增高，使游离水移向压力较低处，故出现凹陷，手指松开后，游离水回复到原处的时间即为凹陷平复的时间。 水肿 隐性水肿 　其实，在出现明显凹陷性水肿之前，组织间隙中的液体已经增多，但按压局部无凹陷，此种状态称为“隐性水肿”。这是因为液体被组织间隙中的凝胶网所吸附而成为凝胶态的结合水只有当组织间隙液体增多使组织间液压由 -0.87kPa （ -6.5mmHg ）升高至 0kPa （ 0mmHg ）以上时，组织间隙中的游离水才会明显增多。出现显现性水肿之前体内已经有组织液增多，体重增加可达10%。 CRRT介入的时机 目前存在广泛的争论，因为CRRT多应用于ICU等科室，这与他科医生对CRRT的认识是密切相关的。对于SIRS 或多器官功能衰竭何时开始CRRT,目前没有权威性界定,多器官功能不全可能包括肾脏或不包括肾脏,所以决定CRRT治疗不能仅以肾功能指标作为标准。因为多器官功能衰竭是序贯性的,国内有专家提出只要有一个重要器官(如心、肾、肺或肝) 衰竭就可以开始CRRT ,甚至在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行CRRT 治疗。一旦肾功能衰竭或者其它并发症的出现则必将贻误病情,增加死亡率，如CRRT在ARDS和重症急性胰腺炎中的应用。有报道认为一旦诊断ARDS 就应开始CRRT治疗,但存在争议；而血液净化治疗重症急性胰腺炎的效果目前已获得广大学者的共识，但何时开始CRRT治疗以及维持治疗多少时间仍有争论。结合国内几个大宗病例和我们治疗的经验，重症急性胰腺炎的患者出现发热、呼吸急促、血氧分压降低、心率加快、血压偏低、腹胀以及有胰性脑病症状时应该开始CRRT治疗。 CRRT的治疗剂量 CRRT应用日趋广泛，不同的治疗目的，有不同的剂量要求。单纯内环境紊乱的纠正可能需要的治疗剂量小，而重症患者以清除炎症介质、细胞因子为目的，则需要较高的治疗剂量才能完成。如何确定满意的治疗剂量，目前尚无统一的意见，有专家提出借用普通血液透析的方法，评估尿素氮的清除，以此来确定治疗剂量，然而危重患者的基础疾病各异、病理生理状态和营养代谢状况均极不稳定，要确定患者血清尿素氮控制在什么水平最佳，国内外并无定论，是一个尚待解决的问题。 药物清除的问题 CRRT选用大孔径、高通透率的滤过膜，一般分子量小于30 KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。对于蛋白结合率高的物质，血液滤过清除率低。此外，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血液浓度，因此药物剂量需要调整。在CVVH模式的治疗中，可以根据肾小球滤过率GFR来调整药物剂量，用每天的置换总量除以总治疗时间可以计算出相当于GFR的数值。但在CVVHD模式的治疗中，药物主要是通过弥散清除，很难推算药物的实际清除率，所以要监测血药浓度，以确保足够的治疗量。由于危重患者的药物应用较复杂，CRRT治疗剂量又不同，除了参考现有的药物在CRRT中的剂量调整表外，很多药物尚无相关资料，需要监测血药浓度，而这种方案往往是无法完成的，临床上很难以建立每种药物的应用指南。如多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素，可以被滤器清除。另外,许多经肾脏排泄的抗生素用量也需要调整。 展望 CRRT作为一种体外循环治疗新技术，它是近20年来血液净化领域最新成就