培训课件--问诊讲课.ppt

婚姻：未婚/已婚/离婚、结婚年龄、配偶健康、夫妻关系 月经史 初潮年龄—————末次月经时间（或绝经年龄） 妊娠与生育次数、流产次数、避孕措施，男性患者是否患过影响生育的疾病 既往史（过去史） Past history 月经婚育史 经期 行经日数 遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等 类似患者 既往史（过去史） Past history 家 族 史 内 容 问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项 How to do it？ 患者本人 知情人 患者本人+知情人 问诊对象 问 诊 方 法 How to do it？ 自我介绍，相互认识 首先询问就诊原因 尽可能给病人机会以自己的方式述说 倾听病人陈述 对病人的症状做出准确判断 从病人的叙述中形成诊断假说 提出适当问题，缩小诊断范围 综合归纳出病史 问诊过程 问 诊 方 法 内 容 问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项 医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体 每个医生必须不断提高接触病人的技巧 医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法 医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待 医生要掌握谈话的方向和进度 问诊的主要事项 Concept B E C D A 病人智力，受教育程度 病人对医生的信任程度 医生询问病史技巧（临床医学知识、问话技巧） 周围环境 及其它 病人对疾病的恐惧 影响问诊的因素 问诊的注意事项 2500年以前医学之父 就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果 问诊的注意事项 医生的语言 避免暗示性套问或诱导性提问（客观性） 语言通俗 注意病人的文化层次 避免使用不通俗的医学术语，以免误解 注意学习方言俗语 记录时用医学术语 为病人保密 危重病,急救现场：简单询问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充 问诊的注意事项 医生的语言 门诊或急诊的患者 对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题的所必需的内容进行问诊 选择简洁或调整的顺序 对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检查申请单，验证自己的判断 要求医生有丰富的临床知识 医生的语言 问诊的注意事项 特殊问诊 精神症状 重危和晚期患者 残疾患者 老年患者 儿童 问诊的注意事项 特殊病人 小结 问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法 病史是有关病人医疗和健康的简单经历 内容：8个部分 主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因 现病史记述病人所患疾病的全过程 总结 采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高 病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘 采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理 小结 总结 ……首先应该指出的是注意力，全神贯注的倾听病人的叙述而不轻易打断。这点看起来简单，实际上只有最杰出的医生才能真正做到。倾听的过程是主动的，不只是被动的听，不只是出于礼貌等待时机插话。一次漫不经心的插话往往可以揭示出疾病的症结所在…… ——Wilfred Trotter 一个医生必须具备的素质 总结 谢 谢！ * 病史采集(问诊) History Inquiry 深圳市人民医院呼吸科 李亚珍 内 容 问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项 能做医生？ 想做医生？ 内 容 问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法 概 念 内 容 问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项 诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育 重 要 性 准确 可靠 完整 内 容 问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊方法 问诊注意事项 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史（社会及职业史） 月经婚育史 家族史 问诊提纲 病历内容 记录格式 问 诊 内 容 一般项目(General data) 姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯/出生地 民族 职业 工作单位 通讯地址 电话号码 病史叙述者 可靠程度 入院日期 记录日期 某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问 主 诉(Chief complaint) 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征 及持续时间 就诊的主要原因及持续时间