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中国职工保险互助会镇江办事处
中国职工保险互助会镇江办事处
《 女职工特殊疾病 互助保障计划》申请书
申请书号码: 申 请
单 位
名 称 经
办
人 申请单
位地址 电
话 保障期限
自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止
集 体
申 请 参加本互助保障计划的会员共 人,其姓名、性别、年龄、健康状况、身份证号码等详见会员名单。 职工总数 参 保
比 例 保 障
金 额 每名会员 互助费
或互助
储 金 每名会员 合 计 合 计 审
核
意
见
经办: 审核: 年 月 日 申请
单位
签名
盖章 年 月 日
女职工特殊疾病证明
我单位投保女职工 人,投保女职工占女职工总人数的 %,投保女职工(名单附后)中有 人未患有以下一种或多种特殊疾病:1、原发性子宫颈癌;2、原发性输卵管癌;3、原发性子宫内膜癌;4、原发性绒毛膜癌;5、原发性乳腺癌。
特此证明。
经办人: 工会盖章: 年 月 日
中国职工保险互助会镇江办事处
《 女职工特殊疾病 互助互济保障计划》被保险人名单
申请单位工会: 计划书号码:
序号 姓名 性别 身份证号码 健康状况 说明 1、被保险人名单是计划申请书的组成部分。 2、请如实填写健康状况及身份证号码。 经办机构(盖章):
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