从认识病历到写好病历教材.ppt

重症医学科 杨和平 病历-病案 病历：病历资料从建立到整理归档前。 病案：病历转交到病案室经病案管理人员整理后归档即成为病案。 不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图标等资料都归为病案。病理切片、X线片、CT片、MRI片成为报告单才是病例的组成部分，入院需知等中间环节须履行文字表达形成的临时文件达到具体医疗行为的目的之后就没有存在价值，不予保存。 病历的用途6-教学 好的、完整病历能系统地反应某病例的全貌。 临床教学最生动的教材，意义远高出教科书、直接查看病人。 病历的用途7-法律 1、基本属性决定了它在发生医疗纠纷时所起的原始证据作用,是解决医疗纠纷、判断法律责任等不可缺少的的法律证据。 2、意外伤害类事件 、鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况不可缺少的依据。 3、决定公民明事权的证据，依据公民出生、死亡的记录，决定公民民事权。 4、判断其行为能力重要依据，是否有承担自己的民事责任的能力、是否患精神疾病、有无家族遗传病史。 5、司法鉴定、劳动鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。 书写完整、规范的病历的意义 培养临床医师临床思维能力的基本方法。 提高临床医师业务水平的重要途径。 书写质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 规范、内涵质量是病历写得好不好的两个衡量指标。 决定于书写态度、专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。 书写完整、规范的病历的意义 要以高度负责的敬业精神，实事求是的科学态度，认证写好病历。用老一辈临床医学家张孝骞的话与大家共勉“写大病历的阶段至为重要，要通过他形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能条件反射般运用，在诊治病人过程中不留任何疑点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之”。 如何写好病历-原则 客观：所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象。是病人身上反映出的内容。病史-根据病人描述的本意书写，体征-医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要阴性结果，不是听来的、主观臆断的、抄袭他人的东西。 真实：对病人陈述的病史、症状和自己查到的体征，医师通过分析、综合判断，用医学术语和理论表达出来，从而使病历能够真实再现病人的疾病发生、发展、和演变的全过程，是医师分析在病历中的体现。 准确：在病人诸多陈述中找出对本次疾病诊断有用的内容，进行加工提炼；查体技术熟练，准确；疾病诊断尽量准确。 如何写好病历-原则 及时：按规定的时间书写完相应的病历内容。 完整:病史采集、物理查体、辅助检查要详细、周全，所有资料不得丢失。 规范：按病历书写要求格式、内容、时间记录方法、相应责任人、时限等规范要求书写。 尽可能赋予病历具有法律效力：按规范要求书写，及时打印、及时知情告知同意、签字。 如何写好病历—住院病历 病危（重）患者护理记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查、特殊治疗知情同意书 病危（病重）通知书：通知、告知目前诊断及病危情况。 医嘱：执行时间的有效性。 辅助检查报告单：收到后24小时内归入病历。 体温单：表格式，护士填写；除一般内容重点手术后天数、大便次数、出入液量、体重、住院周数。 如何写好病历—打印病历 编辑生成、内容录入按本规定并及时打印，手写签名。 统一纸张、字体、字号、排版格式，符合病历保存期限、复印要求。 打印编辑过程中按权限要求修改，已完成录入、打印并签名的病历不得修改。 辅助检查申请单、报告单 除一般项目外，急危重症患者则在申请单左上角注明“急!!”或“危!!”，不论申请还是报告，必须写明时间到分钟。 申请单：一般项目、病史、体征、有关检查结果、初步诊断、申请检查部位、方法、目的、要求。 心电图申请单按规定要求填写。 内窥镜申请单-外院内镜结果、有高血压、心脏病、肺病、精神疾病史应注明。 MRI申请单-禁忌症要填清楚：心脏起搏器及身体内其他电磁装置、血管夹及金属内支架、大的金属假体内固定钢板等，相关的其他检查结果、脊柱扫描中心。 辅助检查申请单、报告单 病理检查申请单：病理活检、手术切除标本、术中冰冻切片时填写。 一般项目、标本部位、个数、以往病理诊断、影像学诊断、手术前治疗（影响肿瘤形态）、手术所见、固定液。 细胞学送检单：普通-痰、胸腹水、食管拉网、尿、乳头分泌物有专门要求。阴道细胞学：一般不存档，送检单、报告单一体，防止交叉差错，联号贴在容器上。 尸体解剖申请单; 辅助检查申请单、报告单 检验报告单：时效性-标本采集时间、收到时（检查时间）、报告时间。 X线诊断报告：肯定性诊断意见、参考性诊断意见、建议性意见。造影检查-造影部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态改变及功能或动态变化，如造影剂循