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产科病人的护理(第三产程妇女的护理) 产科病人的护理(第三产程) * 熟悉 1.临床表现 2.新生儿脐带处理 *掌握 1.Apgar评分法 2.三个产程及分娩的概念 1.1临床表现 1.子宫收缩:胎儿娩出后,宫底降至脐平,产妇感到轻松,宫缩暂停数分钟后再现。 2胎盘娩出及阴道流血:胎儿娩出后,宫底降至脐平。由于宫腔容积突然明显缩小,胎盘不能相应缩小与子宫壁发生错位而剥离。剥离面出血形成胎盘后血肿。子宫继续收缩,增大剥离的面积,直至胎盘完全剥离而排出。 1.2临床表现 胎盘剥离征象有:(1)宫体变硬呈球形,胎盘剥离后降至子宫下段,下段被扩张,宫体呈狭长形被推向上,宫底升高达脐上;(2)剥离的胎盘降至子宫下段,阴道口外露的一段脐带自行延长;(3)阴道少量流血;(4)用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时,宫体上升而外露的脐带不再回缩。 1.3临床表现 胎盘剥离及排出方式有两种:(1)胎儿面娩出式:胎盘从中央开始剥离,而后向周围剥离,其特点是胎盘先排出,以胎儿面先排出,随后见少量阴道流血,该方式多见;(2)母体面娩出式:胎盘从边缘开始剥离,血液沿剥离面流出,其特点是先有较多量阴道流血,胎盘后排出,以母体面先排出,该方式少见。 2.1护理评估 1.病史:了解第一、第二产程的经过及其处理。 2.身心状况:(1)母亲:胎盘娩出前,了解子宫收缩的强度、频率,有无出现胎盘剥离的征象,阴道出血的颜色和量;胎盘娩出后评估胎盘胎膜是否完整,有无胎盘小叶或胎膜残留,胎盘周边有无断裂的血管残端,判断是否有副胎盘。评估会阴伤口情况,有无切口延伸或软产道裂伤。产后在产房观察的2小时期间,重点评估子宫收缩情况、宫底高度、膀胱是否充盈、阴道出血量等。评估产妇的情绪状态,对新生儿性别、健康及外形等是否满意,能否接受新生儿,有无进入母亲角色等。 2.2护理评估 (2)新生儿:评估新生儿的健康状况,对新生儿进行Apgar评分。 Apgar评分法用于判断有无新生儿窒息及窒息的程度,以出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据,每项为0~2分,满分为10分。评估新生儿身高、体重,体表有无畸形。 新生儿Apgar评分法 2.3护理评估 3.辅助检查:根据产妇情况选择必要的检查。 3.可能的护理诊断 外周组织灌注无效:与产后出血有关。 有父母不称职的危险:与新生儿性别不理想有关。 4.预期目标 1.产妇不发生产后出血,表现为外周组织灌注正常。 2.产妇接受新生儿并开始亲子间的互动。 5.护理措施 1.新生儿护理 (1)清理呼吸道:用新生儿吸痰管或导尿管轻轻吸除新生儿咽部及鼻腔黏液和羊水,以免发生吸入性肺炎。当确认呼吸道黏液和羊水已吸净而仍未啼哭时,可用手轻拍新生儿足底。新生儿大声啼哭表示呼吸道已通畅。 5.1.护理措施 (2) Apgar评分:若新生儿Apgar评分为10分,属正常新生儿。7分以上只需进行一般处理;4~7分缺氧较严重,需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复;4分以下缺氧严重,需紧急抢救,行喉镜在直视下气管内插管并给氧。缺氧较严重和严重的新生儿,应在出生后5分钟、10分钟时分别评分,直至连续两次≥8分钟为止。 5.2.护理措施 1分钟评分反应在宫内的情况,是出生当时的情况;而5分钟及以后评分则反应复苏效果,与预后关系密切。 Apgar评分以呼吸为基础,皮肤颜色最灵敏,心率是最终消失的指标。临床恶化顺序依次为皮肤颜色、呼吸、肌张力、反射、心率。复苏有效顺序依次为心率、反射、皮肤颜色、呼吸、肌张力。肌张力恢复越快,则预后越好。 5.3.护理措施 (3)处理脐带:用75%乙醇消毒脐带根部周围,在距脐根0.5 ㎝处用无菌粗丝线结扎第一道,再在结扎线外0.5 ㎝处结扎第二道。丝线结扎时要注意扎紧,防止脐出血,同时避免用力过猛造成脐带断裂。在第二道结扎线外0.5 ㎝ 处剪断脐带,挤出残余血液,用20%高锰酸钾液消毒脐带断面,注意药液切不可接触新生儿皮肤,以免发生皮肤灼伤。待脐带断面干后,用无菌纱布覆盖好,再用脐带布包扎。目前还有用气门芯、脐带夹、血管钳等方法处理脐带。处理脐带时,注意新生儿保暖。 5.4.护理措施 (4)一般护理:擦净新生儿足底胎脂,打足印及拇指印于新生儿病历上,经仔细体格检查后,系以标明母亲姓名、床号、住院号、新生儿性别、体重和出生时间的手腕带。将新生儿抱给母亲进行母乳喂养。让母亲将新生儿抱在怀中进行早吸吮。 5.5.护理措施 2.协助胎盘娩出并检查:正确处理胎盘娩出可减少产后出血的发生。接产者切忌在胎盘尚未完全剥离时用手按揉、下压宫底或牵拉脐带,以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带,甚至造成子宫内翻。当确认胎盘已完全剥离时,于宫缩时以左手握住宫底并按压,同时右手轻拉脐带,协助胎盘娩出。 5
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