小儿液体疗法2精读.ppt

小儿液体疗法 陈奋湘 主任医师 　　人体机能的完整性依赖于内环境的稳定，内环境的稳定取决于水、电解质及酸碱的动态平衡。 　　动态平衡包括四方面内容： 　　水的平衡； 　　电解质的平衡； 　　渗透压的平衡——张力平衡； 　　酸碱平衡。 　　人体神经、内分泌、肾脏和肺等器官参与调节、维持动态平衡。 　　由于小儿神经系统、内分泌系统、肺及肾功能不健全；新陈代谢旺盛；体表面积相对大；胃肠内外疾患易导致体液丢失等特点，易出现水、电解质紊乱酸碱失衡。 一、小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布 体液 　细胞内液 　细胞外液 　　血　浆 　　间质液 　从表中可以看出，年龄愈小，体液总量相对愈多。主要因为年龄愈小，体内脂肪含量愈少，水分的比例愈大。由于不同年龄细胞内液和血浆的比例相近，所以小儿体液总量相对较多主要是间质液相对较多，脱水时首先丧失间质液。 （二）体液中电解质组成 　　细胞外液的电解质以Na+、Cl-、HCO3-等离子为主，其中Na+量占该区阳离子总量90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。 　　细胞内液以K+、Mg2+、和蛋白质等离子为主，K+大部分处于离解状态，维持着细胞内液的渗透压。 　　除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏底外，小儿体液电解质的组成与成人无无显著差异。 （三）水代谢的特点 1.水的需要量大，交换率高 2．水的排出 机体主要通过肾(尿)途径排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道(粪)排水，另有极少量的水贮存体内供新生组织增长。 3.体液调节功能不成熟 　　水的需要量与新陈代谢、摄人热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水和活动量成正比。 　　小儿生长发育快，体表面积大，不显性失水多，故按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。 　　婴儿每天摄入及排出的水量约占细胞外液的1/2；而成人仅为1/7。婴儿发生水代谢紊乱时容易出现脱水。 　　正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节，肾功能正常时，水分摄人多，尿量就多，水分入量少或有额外的体液丢失（如大量、出汗、呕吐、腹泻）而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，提高尿比重减少尿量的方式来排泄体内的代谢废物，以减少水的丢失。　　小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。 二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 （一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。 （１）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量。 　　　　 轻度脱水 中度脱水 重度脱水失 水 量 体重的5%体重的5~10%体重的10%以上 精　　神 皮　　肤 前囟眼窝 眼　　泪 口腔粘膜 周围循环 尿　　量 稍差,略有萎靡或烦躁极度萎靡,表情 烦躁不安 不安 淡漠,昏睡昏迷 稍干燥,弹苍白,干燥,发灰或花纹,干 性尚正常 弹性较差 燥,弹性极差 稍凹陷 明显凹陷 深凹,两眼凝视 哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪　 稍干燥 干燥 极度干燥　 尚好 四肢稍冷 周围循环衰竭 稍减少　 明显减少 极少或无尿 二、水、电解质和酸碱平衡紊乱 （２）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。 　　不同病因引起的脱水，其水和电解质（主要是钠）的丢失比例亦不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，据此可将脱水分为等渗、低渗和高渗3种类型。 　　钠占细胞外液阳离子总量90%以上，是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以常用血钠来判定细胞外液的渗透压。 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 （二）电解质紊乱 　病因： 钾入量不足 经消化道失钾过多 经肾排钾过多 细胞内外分布异常 临床表现 心血管系统：心肌兴奋性增高，心律失常，心室扑动或颤动、心跳骤停；偶可发生房室传导阻滞；第一心音低钝、心脏扩大、心动过速、心衰等。心电图显示ST段降低，T波压低、平坦、双相、倒置，出现U波，P-R间期和Q-T间期延长 肾脏：长期低钾可致肾小管上皮细胞空泡变性，对抗利尿激素（ADH）的反应低下，浓缩功能降低出现多尿、夜尿、口渴、多饮；缺钾时，肾小管上皮细胞内钾浓度降低，排钾减少，肾小管泌H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，发生低钾、低氯性碱中毒伴有反常性酸性尿 治疗 2、高钾血症：血清钾5.5mmol/L。 　病因： 钾入量过多 肾排钾减少 钾分布异常 临床表现 神经肌肉系统：兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重时弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹 心血管系统：心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停止。心电图显示T波高尖呈帐篷状；血钾达7～8mmol／L时，P波扁平或消失，P-R间期延