止痛药的临床应用.ppt

止疼药的临床应用 疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。 疼痛是一种主观感受。 疼痛：第五生命体征——不容忽视 1995年，美国疼痛学会提出将疼痛列为第五大生命体征。 体温，脉搏，血压，呼吸 ，疼痛 消除疼痛是患者的基本权利 2001年，亚太地区疼痛论坛也提出：“消除疼痛是患者的基本权利”。 当组织细胞受到各种原因的损伤后，会刺激人体内环境产生更多的前列腺素，前列腺素合成增多会刺激感觉神经末梢产生感觉伤害性刺激，这种刺激沿感觉神经向上传导，产生疼痛的感觉。 NSAID为代表类药物 ，抑制前列腺素的合成，从而抑制感觉伤害性刺激。 人体受到感觉伤害性刺激后，沿感觉神经向上传导，在脊髓后根的痛觉初级神经元继续向上，在与脊髓接受神经元连接部位，刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经递质P物质的释放，P物质与突触后膜P物质受体结合，继续向上传导疼痛的感觉。在脊髓后角，另外还存在脊髓中间神经元，可以释放内源性阿片样物质“内啡肽” 。内啡肽可以和相应部位的阿片受体结合，从而抑制P物质的释放，阻断疼痛感觉的传导。 阿片类镇痛药：激动阿片受体，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉的传导。 疼痛感觉的下行通路传导的神经递质是去甲肾上腺素（NA）和5－羟色胺（5－HT）。在下行抑制通路的神经与脊髓中间神经元的联系中，能够释放NA与5－HT刺激脊髓中间神经元释放更多的内啡肽，从而激动阿片受体，减少P物质释放，阻断疼痛的感觉。 三环类抗抑郁药：及曲马多，抑制NA与5－HT的再摄取，加强疼痛的下行抑制 评估疼痛程度的分级法 2 数字分级法 NRS 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。 评估疼痛程度的分级法 3 简易疼痛强度分级法 VRS 消除疼痛 控制躯体症状（药物不良反应） 将心理负担降至最低 最大限度地提高生活质量 世界卫生组织（WHO） 三阶梯镇痛治疗的原则 WHO三阶梯止痛原则来历 1980年 1982年 1986年 1990年 三阶梯止痛方案的疗效 可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。 世界卫生组织的三阶梯治疗原则 按阶梯治疗 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节 按阶梯治疗 如果疼痛继续加剧 按阶梯治疗原则 1 第一阶梯使用扑热息痛、阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛 辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中 如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因和曲马多 按阶梯治疗原则 2 第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限 即天花板效应 ，因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物 第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应” 如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗 三阶梯用药绝对不能从三阶梯开始，不行再二阶梯、一阶梯，只能从一阶梯→二阶梯→三阶梯 口服给药 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药 按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。 个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。 注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。 正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键 对待晚期癌症病人的态度  对癌痛的认识 对病人疼痛主诉的态度 对吗啡的一些看法 第一阶梯止疼药 —非载体类止疼药 NSAID类药物仅分为两类（2005年以后）： 选择性COX-2抑制剂： 塞来昔布、帕瑞昔布等 非选择NSAIDs 双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、吡咯昔康、萘普生等 两个假说： 1，造成非选择性NSAIDs药物使用受限的最主要不良反应来自胃肠道； 2，COX-2 选择性NSAIDs的胃肠道不良反应要少于非选择性NSAIDs， 选择性COX-2抑制剂，只保留对COX-2的抑制，减少和消除对COX-1的抑制 COX-2诱导产生的PGI2是一种天然的抗血栓物质，能抑制血小板活化和凝血酶复合物的聚集，并抑制氧化应激。COX-1能产生TxA2，导致血小板活化和聚集，是血栓发生的危险因素。选择性COX-2抑制剂干扰了PGI2的产生及其作用，但不影响CO